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一例胃食管反流病患者的护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者王大爷，65岁，退休工人。因“反复烧心、反酸1年，加重1周”入院。王大爷平时生活规律，饮食喜辛辣油腻，睡眠质量一般，无烟酒嗜好。

（二）现病史

近1年来，王大爷经常在进食后1小时左右出现烧心感，伴有反酸，尤其在弯腰、平卧时症状明显加重。自行服用一些胃药（具体药物及剂量不详）后，症状稍有缓解，但未彻底消失。1周前，因家庭聚餐进食较多，上述症状再次发作且较以往更为严重，烧心感强烈，甚至影响夜间睡眠，遂来我院就诊。

（三）既往史

有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。否认糖尿病、心脏病等其他重大疾病史，无药物过敏史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（五）辅助检查

胃镜检查：食管下段黏膜可见充血、糜烂，齿状线模糊，诊断为反流性食管炎（LA-B级）。

24小时食管pH监测：结果显示食管pH值小于4的时间百分比为15%，DeMeester积分18分，提示存在病理性酸反流。

食管压力测定：食管下括约肌（LES）静息压为10mmHg（正常范围15-30mmHg），提示LES压力降低。

二、疾病相关知识

（一）什么是胃食管反流病

胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。正常情况下，食管下括约肌起着“单向阀门”的作用，防止胃内容物反流至食管。当各种原因导致LES功能障碍、一过性LES松弛频繁或食管对反流物清除能力降低等，就会引发胃食管反流。

（二）发病机制

LES功能障碍：如前面提到的王大爷，他的LES静息压降低，使得“阀门”关不严，胃内容物容易反流。某些激素（如胆囊收缩素、胰高血糖素等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮等）以及腹内压增高（如妊娠、肥胖、便秘等）都可能影响LES压力。

食管清除能力降低：正常食管通过蠕动和唾液的中和作用，能有效清除反流物。但当食管蠕动功能减弱或唾液分泌减少时，反流物在食管内停留时间延长，就会对食管黏膜造成损伤。

食管黏膜屏障功能受损：长期反流的胃酸、胃蛋白酶等物质会破坏食管黏膜的屏障，使其更易受到损伤。

三、临床表现

（一）典型症状

烧心和反酸：这是胃食管反流病最常见的症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反酸是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。就像王大爷，进食后1小时左右出现烧心、反酸，且在特定体位下加重，严重影响生活质量。

胸痛：部分患者会出现胸痛，疼痛部位多在胸骨后，严重时可为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，容易误诊。

（二）非典型症状

吞咽困难：由于食管黏膜炎症、水肿或纤维化，导致食管狭窄，患者会出现吞咽困难，初期多为间歇性，后期可能发展为持续性。

咳嗽、哮喘：反流物刺激食管黏膜感受器，通过迷走神经反射，引起气道痉挛，导致咳嗽、哮喘。这种咳嗽多为刺激性干咳，常在夜间发作，常规止咳平喘治疗效果不佳。

四、治疗原则

（一）一般治疗

改变生活方式：这是治疗的基础。包括抬高床头15-20cm，利用重力作用减少夜间反流；避免进食过饱，睡前3小时内不进食；减少高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等食物的摄入；戒烟限酒；控制体重，避免肥胖增加腹内压。

避免使用可能加重反流的药物：如前面提到的钙通道阻滞剂等，若患者因其他疾病必须使用，需在医生指导下调整用药或采取相应的预防措施。

（二）药物治疗

抑酸剂：是治疗的主要药物。包括质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，通过抑制胃酸分泌，减少胃酸对食管黏膜的刺激，缓解症状。一般疗程为4-8周。还有H?受体拮抗剂（H?RA），如西咪替丁、雷尼替丁等，适用于轻、中度患者，但效果不如PPI。

促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利等，可增加食管下括约肌压力，促进食管和胃排空，减少反流。常与抑酸剂联合使用。

黏膜保护剂：如铝碳酸镁、硫糖铝等，可中和胃酸，保护食管黏膜，减轻症状。

（三）手术治疗

对于药物治疗无效或存在严重并发症（如食管狭窄、Barrett食管等）的患者，可考虑手术治疗，如腹腔镜下胃底折叠术。

五、护理评估

（一）健康史评估

了解患者的饮食习惯，是否经常进食辛辣、油腻、刺激性食物，有无暴饮暴食；询问患者的生活作息，是否有熬夜、睡前吃东西等不良习惯；了解患者的工作压力、精神状态，因为精神因素也可能影响胃食管反流病的发生和发展。就像王大爷，喜欢吃辛辣油腻食物，这可能是他发病的一个诱因。

（二）身体状况评估

症状评估