伤口护理操作标准.docxVIP

伤口护理的操作标准

项目

操作步骤

分值

解释和注意点

操作

准备

10%

1.护士：衣帽整洁、洗手、戴口罩。

2.准备用物：无菌盘、无菌治疗碗（内盛碘伏棉球、无菌纱布等）、无菌镊子2把、或一次性换药包、弯盘、一次性治疗巾、胶布、手套、所需的清洗液、敷料等

5

5

●目的：保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合；评估伤口愈合过程。

●根据伤口情况准备用物。

操作

程序

80%

1.核对医嘱。

2.评估患者：

(1)了解患者的病情、意识、自理能力、合作程度。

(2)了解伤口形成的原因及持续时间。

（3）了解影响伤口愈合的全身因素（年龄、营养等）和局部因素（压力、湿度等）。

3.将用物推至床旁，核对患者，告知换药的目的及配合事项。

4.注意遮挡病人，协助病人取舒适体位，伤口下置治疗巾，治疗巾上放弯盘，并注意保暖。

5.检查伤口敷料情况，戴薄膜手套松解敷料，取下放入弯盘，若敷料与创面粘连，应浸湿后轻柔除去，脱下薄膜手套，洗手。

6.评估伤口情况，包括伤口的部位、气味、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液的量、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。根据伤口类型采取相应的方法。

7.戴另一手套用碘伏棉球从上至下、从内至外消毒伤口（感染伤口则从外向内）。并且根据伤口情况处理伤口（如清洗、诊刮、修剪等）。

8.以无菌敷料覆盖伤口（根据伤口情况选择敷料类型），胶布固定或酌情用绷带包扎，处理污物，脱下手套、洗手。

9.协助患者取舒适体位，整理床单位，询问患者感受。

10.整理用物，洗手，记录。

4

12

5

5

10

12

12

10

5

5

●尊重患者，态度和蔼，注意沟通，做好解释工作。

●伤口完全暴露，烦躁或不能配合的患者需协助，以免患者移动污染无菌区或伤口。

●动作熟练、轻柔。严格执行无菌操作原则，保持镊子头端低于尾部，每次更换1个棉球，消毒面积大于敷料面积；注意关注病人有无不适及止痛药效果。

●最外层可用手直接接触敷料的外层盖上。包扎伤口时要保持良好血液循环，不可固定太紧，绷带包扎肢体时应从身体远端到近端，促进静脉回流，避免整圈固定。

指导

患者

10%

1.告知患者伤口周围皮肤或者缝线周围出现红、肿、热、痛或者有渗出时应及时告知医务人员。

2.告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换。

3.平衡饮食，如不能摄入足够量的饮食要请医生开营养补充剂。

4.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。

2

2

3

3

相关

知识

1.换药顺序：先清洁伤口，再污染伤口，最后感染伤口。

2.不同伤口的处理：

⑴正常伤口：术后2-3天换药1次，用碘伏棉球消毒伤口及皮肤后，覆盖敷料并固定，至拆线换药。

⑵缝线反应：缝线未拆除时，针眼处稍红肿。一般术后2-3天发生为组织对缝线的反应，用70%乙醇湿敷。

⑶针眼处脓肿：针眼周围红肿，直径一般不超过1cm，针眼处脓点或有脓液溢出，应用无菌针头刺破表皮，以干棉球拭去脓液，再消毒。必要时拆除此处缝线。

⑷伤口感染：局部红肿范围大，有硬结，压痛明显，可用红外线照射。如已化脓可拆除部分缝线，分开切口引流。

⑸有引流的缝合伤口：如渗血、渗液湿透外层敷料，应随时更换，以保持干燥。

⑹愈合欠佳伤口：用蝶形胶布固定，以防开裂。

3.影响伤口愈合的因素：

⑴全身因素：年龄、营养、伴有其他慢性疾病、血液循环状态、生活习惯、心理因素、免疫系统状态、使用某些药物、神经系统受损、凝血功能障碍、放射性治疗。

⑵局部因素：伤口的位置、大小、深度，伤口及周围是否承受过大的摩擦力、剪切力、压力，伤口基底情况（过度干燥、过多渗液），基底及周围皮肤组织过度水肿、感染，伤口有黑色结痂、坏死组织和异物。

4.创面的鉴别：

⑴生长良好的肉芽组织呈鲜红色，表面有细颗粒凸起，分泌物少，无水肿易出血。

⑵生长不良的肉芽组织：水肿肉芽：色淡、水肿样，常高出周围皮肤，推之有浮动；慢性肉芽组织：常因创面过大，瘢痕过多，血液循环不良，特殊细菌感染等造成。

5.拆线时间：（1）头、面、颈部术后3-5天；（2）胸、腹部术后6-7天；（3）四肢部位术后10-14天；（4）血循环良好、切口无张力、创缘对合好可提前1-2天；（5）伤口愈合不良，老年人或有合并症者（如恶性肿瘤、贫血、低蛋白血症等、慢性消耗性疾病病人）以及局部血液循环欠佳者，切口过长或有张力者可推迟3-5天；（6）张力缝线及结核性伤口，缝线一般10-14天拆除。

6.记录：

⑴敷料的更换情况和伤口评估情况

⑵敷料更换的日期和时间。例：5.909:00更换腹部切口敷料，以碘伏棉球清洁切口。接触切口的敷料被血浆性渗出沾湿。伤口干净、对合良好。缝线处少许发红，周围组织不红。以无菌纱布覆盖，胶带固定。无主诉不适。