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结直肠癌外科治疗2025

近年来，我国结直肠癌相关临床研究快速发展，基于循证医学的中国结

直肠癌诊疗规范》和CSCO结直肠癌诊疗指南》不断推陈出新，指导结

直肠癌全流程管理，持续提升治疗疗效。取得进步的同时，我们也要清醒

地认识到，结直肠癌外科治疗领域仍有诸多问题亟待解决，如保功能策略、

手术路径、T1期结直肠癌的处理及转移性结直肠癌的外科治疗等，未来

仍然需要更多来自中国的高质量原创研究厘清问题，规范外科治疗手段，

更好地使中国人群获益。

我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第2位，死亡率居恶性肿瘤第4位，疾病

负担沉重［1］。随着诊疗理念、手术技术、药物研发以及人工智能的发展，

我国结直肠癌患者生存率呈逐渐上升趋势，但目前5年生存率仍低于欧洲

和美国，也低于亚洲的日本和韩国［2］。本文拟从结直肠癌手术的保功能保

器官策略、手术路径、T1期结直肠癌的处理及转移性结直肠癌的外科治

疗等方面总结直肠癌外科治疗的研究热点，并对其中的关键问题进行探讨。

一、保功能和保器官的治疗策略

低位直肠癌全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)后的

低位前切除综合征(60%90%)、排尿功能(30%60%)和性功能障碍

(50%70%)发生率高，严重影响患者生活质量［3］。保功能和保器官的

治疗策略则是改善患者生活质量的重要手段。

1.新辅助放化疗后局部切除：新辅助放化疗后局部切除(localexcision)

和等待观察(watchandwait)是当前局部进展期直肠癌保留直肠、避

免TME手术的两大策略。三期多中心GRECCAR2研究结果显示，直肠

癌新辅助放化疗后临床完全缓解(clincalcompleteresponse,cCR)

或nearcCR的患者接受局部切除或TME,5年局部复发率、远处转移率、

总生存期(overallsurvival,OS)和无病生存期(diseasefreesurvival,

DFS)无明显差异，但局部切除患者生活质量和肛门功能显著改善[4]。需

要关注的是，81例局部切除患者中有28例是pT23期，须追加TME,

其性功能障碍和造口比例较直接TME组显著升高(41%比17%;25%

比9%)[4-5]o未来如何通过影像学检查、分子生物学等检查判断治疗反

应，并选择适宜的人群，将是实施局部切除策略的关键点和难点。而单纯

接受新辅助化疗患者，能否选择局部切除，仍需要慎重。

2新.辅助治疗后等待观察策略：多项研究显示，新辅助放化疗后cCR患者

采取等待观察或TME手术，两组生存期相似[6-7]o笔者中心PICC研究

显示，dMMR/MSI-H结直肠癌新辅助免疫治疗病理完全缓解率

(pathologiccompleteresponse,pCR)高达88%[8]O斯隆凯特纪念

癌症中心12例dMMR/MSI-H直肠癌患者接受6个月新辅助免疫治疗

(Dostarlimab),中位随访12个月，无一例出现疾病进展或复发[9]。

对于pMMR/MSS直肠癌，研究显示免疫检查点抑制剂联合全程新辅助

放化疗(totalneoadjuvanttherapy,TNT)可显著提高cCR和pCR

率，为等待观察策略提供了新的选择[10-ll]o需要注意的是，近期巴西

研究团队发现，经新辅助放化疗后达到cCR采取等待观察策略，一旦出

现局部复发，远处转移发生率显著高于nearpCR(10%残余肿瘤)患

者(22.8%比10.2%,Pv0.001),且3年无远处转移生存率显著降低(75%

比87%,P=0.001),提示等待观察策略下局部复发患者生存受损［12］o

当前等待观察策略存在两个关键问题：免疫治疗时代下最佳新辅助方案探

索和cCR或pCR的精准评估与预测。前者免疫检查点抑制剂联合TNT

的方案是重要突破口，在研项目众多，期待更多结果的出现能明确最佳方

案。笔者团队利用影像组学和病理学构建的RAPIDS模型能有效预测直肠

癌pCR［13］o联合超声引导下多点穿刺活检，可在临床检查基础上提高

pCR的预测准确率［14］。未来随着人工智能(artificialintelligence,Al)

的发展，联合液体活检、多组学