肺栓塞诊治及鉴别诊断课件.pptx

;定义;;

血流动力学改变

气体交换障碍

肺梗死

慢性血栓栓塞性肺动脉高压

;

血流动力学改变

肺动脉栓塞〔机械阻塞、神经体液、低氧血症〕→广泛肺动脉收缩→肺高压

〔右心室后负荷增加、右心室扩大〕→右心功能不全〔右心扩大致室间隔左移〕

左心功能受累→心输出量下降→低血压甚至休克。

右心室压力升高/主动脉内低血压→冠脉的灌注压下降

〔加上心肌耗氧量的增加、冠脉痉挛〕→心肌缺血→心绞痛。

注：肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高；

阻塞30%左右肺血管压力略有增加；

阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；

阻塞85%以上那么可发生猝死。

;;

呼吸困难；最多见，尤以活动后明显〔不能用原有的心肺疾病所解释〕

胸痛〔胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛〕〔肺炎样表现，但经抗感染治疗无效；或者不明原因的急性胸膜炎〕；

咯血；

以上为肺栓塞三联症，临床典型患者缺乏1/3，多数仅此1~2个病症，以原因不明的呼吸困难最常见。

咳嗽、心悸；

晕厥〔可为唯一或首发病症〕；

猝死；

慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。;

;诊断

;血浆D-二聚体：≤50岁500ng/ml

＞50岁年龄x10ng/ml

排除率提高10%

动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大；

局部也可正常

;超声心动图：右房、右室血栓；了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；

右心室功能障碍：右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流；

CT肺动脉造影(CTPA)：CTPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。〔优于MRI〕

核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞，可确诊PTE。但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。主要用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者

放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。;决定急性肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，而在于血流动力学的改变;

;临床特点休克

低血压a

;早期死亡风险危险分层指标推荐治疗;可疑高危APE患者诊断流程;可疑非高危急性肺栓塞患者〔不伴低血压或休克〕

评估肺栓塞临床可能性〔根据临床经验或评分规那么〕

低度或中度可能高度可能

D－二聚体增强CT

阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞

不治疗增强CT不治疗治疗

或进一步寻找其他原因

无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗

可疑非高危急性肺栓塞诊断流程;肺栓塞30天死亡预测指数〔PESI〕;急性肺栓塞治疗决策;;;溶栓治疗：

溶栓方案：

尿激酶：2小时溶栓方案：2万IU/Kg/2h〔60Kg那么为120万IU/2h〕；

负荷量方案：4400IU/kg，静注10分钟；继以2200IU/kg/h静滴12h-24h。

rt-PA：50~100mg/2h静脉滴注。

链激酶：2小时溶