高血压糖尿病管理工作计划.docxVIP

工作目标

构建契合本地区经济社会发展水平的慢性病管理系统，借助基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民慢性病及其相关危险因素实施干预，降低主要健康危险因素，有效防控高血压、糖尿病等慢性病。

建档率：明确诊断的高血压、糖尿病患者建档率达一定标准，如部分计划要求达85%以上，也有对高血压患者要求建档率达50%以上。

健康体检率：对明确诊断的高血压、糖尿病患者健康体检率达到85%以上。

规范管理率：对明确诊断的高血压患者规范管理率达到35%以上等；部分计划要求高血压管理覆盖率≥30%，控制率≥50%。

血压血糖控制率：管理人群血压控制率达30%以上等。

主要任务

高血压患者管理

加强筛查：多种途径筛查高血压患者，对35岁及以上居民每年首诊测血压；在居民诊疗过程中测量血压；在健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育引导患者主动与基层医疗卫生机构联系；在居民健康档案建立过程中询问等。

建立健康档案：为高血压患者建立健康档案，依照要求进行体检、咨询、随访与健康干预等，并将相关信息记录在居民健康档案中，实现规范化管理。强化基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，使工作流程制度化、登记资料规范化。在相关部门指导下，承担基本公共卫生服务项目的机构对辖区高血压登记数据质量进行评估并上报。

患者管理：对确诊的高血压患者，每年至少提供4次面对面随访。每次随访询问病情，开展血压测量等检查和评估，同时进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

健康检查：高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。检查内容涵盖血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查以及视力、听力、活动能力的一般检查。条件允许的话，可增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、B超、认知功能和情感状态的初筛检查。

分层管理：对患者实行分群、分组管理，如分为一般管理人群和重点管理人群。

糖尿病患者管理

患者筛查：可通过健康体检、高危人群筛查、诊疗过程监测血糖等方式发现糖尿病患者。例如对有糖尿病家族史、肥胖、高血压、高血脂等高危因素人群重点筛查。

建立档案：为糖尿病患者建立健康档案，详细记录患者基本信息、病情、治疗情况、血糖监测结果等。定期对患者进行随访，了解血糖控制情况、用药情况、饮食运动情况等，并给予相应指导。

规范随访：对确诊的糖尿病患者定期随访，如每季度至少1次面对面随访。随访时测量血糖、体重、血压等指标，询问症状、并发症发生情况等，进行用药、饮食、运动、自我血糖监测等方面的健康指导。

健康体检：糖尿病患者每年至少进行一次全面健康检查，包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能、眼底检查、足部检查等项目，及时发现并发症并给予相应治疗。

35岁首诊测压工作

针对35岁以上人群首诊测压工作，在年初对门诊医生进行相关培训。结合门诊量大的实际情况，在预检服务台配备专门医务人员开展测量工作，并将血压值登记在病历卡首页和登记本上。按季度按时完成35岁以上首诊测压报表及质控工作。对于首诊新发现的高血压病人及时复查，确诊后尽快纳入高血压患者管理。

高危人群管理

建立管理册：分别建立辖区高血压、糖尿病高危人群管理册，做好登记和计算机录入。

监测与教育：督促高血压高危人群血压监测率≥80%，年内至少给予一次健康教育；对糖尿病高危人群，指导定期监测血糖，每年进行至少一次糖尿病防治知识教育。

及时纳入：一旦高危人群确诊为高血压或糖尿病患者，及时将其纳入相应患者管理体系。

健康教育和健康促进

定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传活动，普及社区居民相关疾病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。例如在不同季度开展多样化活动，一季度播放相关光碟，二季度发放宣传资料，三季度举办疾病健康教育讲座培训，四季度安排临床医生进行健康教育培训等，要求达到一定的管理人数覆盖率。