腹膜透析相关感染.pptVIP

其他单一革兰阴性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗病因：此类腹膜炎的致病菌包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变性杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，由此导致的腹膜透析相关腹膜炎可能由接触污染、导管相关感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起。治疗：如致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择复方新诺明（口服）、替卡西林/克拉维酸钾（腹腔用药）或米诺环素（口服），疗程为3～4周；如致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏试验结果选择药物，通常头孢他啶、头孢吡肟或喹诺酮类抗生素有效，疗程为2～3周。0102病因：真菌感染导致的腹膜透析相关腹膜炎多见于近期有采用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者。01治疗：真菌性腹膜炎预后差，病死率高。透出液涂片或微生物培养结果证实后强调立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）等治疗至少10d。02真菌性腹膜炎的治疗培养结果为阴性的腹膜透析相关腹膜炎的治疗01透出液微生物培养结果阴性的可能原因：培养方法敏感性低；培养前已使用抗生素；标本量过少；标本存放不正确；特殊致病菌感染；其他原因。治疗：经验性抗感染治疗后如患者临床症状改善，可继续使用初始方案连续治疗2周。如经验性治疗用药5d后临床症状无明显改善则应拔管，拔管后继续抗感染治疗至少2周。02多种革兰阳性菌混合感染引起的腹膜透析相关腹膜炎通常由接触污染或导管相关感染引起，根据透出液微生物培养及药敏结果选用敏感抗生素治疗2周，通常预后较好。01多种肠道细菌混合感染导致的腹膜透析相关腹膜炎，可能需要拔管。联合使用甲硝唑和氨苄西林、头孢他啶或氨基糖苷类抗生素中的一种静脉抗感染，疗程至少2周。02其他致病菌导致的腹膜炎拔管：难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜透析相关腹膜炎等须拔管，拔管后应进行腹膜透析导管残端培养和药敏试验以指导后续用药。01重置：复发性腹膜炎应在腹膜透析流出液转清后再进行重置管，同时继续进行抗感染治疗。难治性腹膜炎至少应在拔管后2～3周或以后再行重置管，而真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。部分病例可能因严重的腹膜损伤、粘连而导致重置管失败或无法继续有效进行腹膜透析治疗，需改行血液透析。02腹膜透析相关腹膜炎的拔管和重置腹膜透析相关感染并发症的

诊断及处理上海解放军第四五五医院肾脏科韩国锋腹膜透析相关腹膜炎的诊断腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%。透出液中培养有病原微生物生长。0102怀疑腹膜透析患者发生腹膜炎时，应立即取透出液标本送检（以首袋出现浑浊的透出液最佳）进行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37℃。如APD患者就医时为干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1～2h再引流留取标本送检。透出液标本的留取02腹膜透析液留腹时间较短的APD患者怀疑发生腹膜炎时，如果透出液中性粒细胞比例超过50%，即使白细胞总数少于100×106/L，仍需高度考虑发生腹膜透析相关腹膜炎，应进一步完善检查以明确诊断。01透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100×106/L、中性粒细胞比例大于50%，表明存在炎症，腹膜炎的可能性最大。透出液细胞分类计数01040203可明确腹膜透析相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。培养的常规方法为将5～10ml透出液直接注入血培养瓶，该方法的培养阳性率应大于80%。对于有条件的单位推荐使用离心后培养的方法：将50ml透出液3000g离心15min取沉淀物加入3～5ml无菌生理盐水中悬浮，再分别接种到固体培养基和标准血培养瓶中，固体培养基在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育，该方法的培养阳性率应大于95%。对于已开始抗生素治疗的患者，抗生素清除技术可提高透出液的培养阳性率。透出液微生物培养：血培养怀疑腹膜透析相关腹膜炎患者出现菌血症或脓毒血症时应进行血培养检查。化学性腹膜炎；嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎；乳糜性腹水。血性腹水；腹腔内恶性肿瘤；鉴别诊断治疗01经验性治；后续治疗。02第一代头孢菌素+广谱抗革兰阴性菌药物；万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药物。抗生素的选择：腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素，可采用连续给药（每次腹膜透析液交换时均加药）或间歇给药（每天或每间隔若干天仅在1次腹膜透析液交换时加药）的方式。腹膜透析相关腹膜炎患者使用第一代头孢菌素时建议