临床窃血综合征病例分享、发生机制、症状表现、高危因素、发生因素及干预措施.docVIP

临床窃血综合征病例分享、发生机制、症状表现、高危因素、发生因素及干预措施

薄阿姨，一位维持性血液透析治疗的糖尿病肾病患者，通路为左上臂的自体动静脉内瘘。然而，近一个月来，她的左手却发生了变化：发黑、发胀，伴随着发麻、发凉的感觉，手指活动也变得异常困难。尤其是在透析时，左手更是疼痛难忍，让薄阿姨备受煎熬。医生通过细致的检查，初步判断薄阿姨患上了“窃血综合征”。结果显示左侧桡动脉近心端近吻合口处狭窄，正是这一狭窄导致了“窃血”现象的发生。

动静脉内瘘是终末期肾脏病患者的生命线，血液透析通路引起的肢体远端缺血征(HAIDI)是动静脉内瘘远期并发症之一。虽然在行动静脉内瘘术的患者中发生率仅约2.66%～8.3%，但其可导致肢端组织坏死或者致残等严重后果，应引起足够重视。高流量内瘘和动脉闭塞性疾病的糖尿病患者有更高的风险。对存在HAIDI高风险的患者行早期的监测及干预，在改善HAIDI的发病率方面有重要意义。

一、什么是“窃血综合征”？其发生机制及临床表现有哪些？

动静脉内瘘的建立会影响吻合口远端肢体血供，动脉血液向血流压力较低的静脉系统分流过多，导致肢体末端供血不足，引发急性或慢性缺血类似的症状，通常称为“透析相关窃血综合征”（DASS）。也有学者们将其称之为血液透析通路引起的肢体远端缺血征（HAIDA）。

发生机制是：在前臂动静脉内瘘患者中，当各种因素导致桡动脉供血不足以维持内瘘分流的血流量时，必然要到别处“偷窃”血液，而掌深弓、掌浅弓因较粗大，首当其冲成为窃血的地下通道，尺动脉的一部分血流通过两弓及许多吻合支源源不断流向远心段桡动脉，最终经内瘘口、头静脉回流到心脏，从而使桡动脉流向手部远端的血流量减少，同时尺动脉一部分血流被内瘘窃取，从而导致手指缺血。

临床表现为手部活动时疼痛、发凉、麻木，严重的患者休息时也会出现疼痛，甚至会发生经久不愈的溃疡。

二、发生“窃血综合征”高危因素及其发生因素

更易出现“窃血综合征”患者特征包括长期胰岛素依赖的糖尿病、慢性高血压、高龄、女性、之前同侧肢体做过内瘘术、高流量动静脉内瘘、冠状动脉疾病、系统性红斑狼疮、外周动脉闭塞性疾病等。

四、存在“窃血综合征”的透析患者临床干预措施

窃血综合征的治疗方法之一是内瘘结扎，能够有效减轻相关症状，但是会导致血液透析治疗生命线丢失。此外，远端血管重建手术也属于窃血综合征有效疗法，其于近端动脉以及远端动脉间设置人造血管旁路，抑制远端逆向血流到达动静脉内瘘，从而改善器官的血液供应和缓解症状，该方式适合应用于远端掌动脉弓以及尺动脉没有狭窄或闭塞病变者。

定期评估AVF血液透析患者窃血综合征临床分级，通过彩色多普勒超声等影像学检查及时发现机体窃血状况，同时分析原因，给予针对性干预；此外，手指血样中血氧饱和度亦能用于窃血综合征临床监测。对于窃血综合征症状较轻、不存在疼痛反应的患者，大部分情况下可以选择保守治疗。

五、警惕“窃血综合征”，医务人员的护理干预措施有哪些？

①功能锻炼：术后指导抬高术侧上肢３０°以上，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。术后第３天开始每天做握拳运动或手握橡皮圈，每天３次或４次，每次１０～１５min，每天２次或３次。内瘘成形术后早期功能锻炼：目的是促进内瘘早日成熟。

②病情观察：术后２４ｈ内密切观察病人内瘘血管是否通畅，指导病人养成每日检查内瘘是否通畅的习惯，密切观察内瘘侧手指末梢循环等情况，观察手指是否发凉、苍白、疼痛等供血障碍现象，警惕窃血综合征的发生。但病人术后５ｄ左上肢明显肿胀、疼痛，远端皮肤温度偏低，考虑肿胀手综合征伴窃血综合征。

③肿胀手综合征伴窃血综合征的护理术后左上肢肿胀逐渐加重、出现疼痛，远端皮温偏低，考虑肿胀手综合征伴窃血综合征。与术后5ｄ进行静脉属支关闭结扎术，以缓解窃血症状，术后遵医嘱每天给予病人红外线治疗1次、硫酸镁湿敷2次。嘱病人抬高患肢，每天做握拳运动或手握橡皮圈，每天3次或4次，每次10～15min，每天2次或3次，以促进静脉回流。病人肿胀程度逐渐缓解，疼痛感逐渐消失。