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鸡传染样品采集登记表
场/户/养殖小区名称经度
采样地点市县(市、区)镇(乡)场/村纬度
联系人联系电话
被采样动物
日龄存栏量样品名称样品数量样品起止编号
种类
临床发病（流行病学）
及治疗情况
免疫免疫免疫末次免疫时间/末次免疫
疫苗类型疫苗厂家疫苗批号
病种次数剂量至采样的间隔天数
被采样动物
免疫情况
检测目的
被采样单位盖章、签名采样单位盖章、签名
年月日年月日
注1：样品类型指全血、血清、拭子、组织样品等。
注2：动物种类指种公猪、种母猪、后备母猪、蛋种鸡、肉种鸡、商品鸡、蛋鸭、肉鸭、犬等。
注3：疫苗类型应注明，如口蹄疫疫苗应注明是O型、A型或合成肽疫苗，猪瘟疫苗应注明是细胞苗
或组织苗，禽流感疫苗标注毒株类型。
注4：此单一式三份，第一联由采样单位保存、第二联随样品、第三联由被采样单位保存。
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