养殖场、户样品采集登记表式样.pdfVIP

养殖场、户样品采集登记表式样

县/乡名称：

场/户/养殖小区名称经度

市县(市、区)镇(乡)场/

采样地点纬度

村

联系人联系电话

被采样动物

日龄存栏量样品名称样品数量样品起止编号

种类

临床发病（流行

病学）及治疗情况

免疫疫苗厂免疫免疫末次免疫时间/末次免疫

疫苗类型疫苗批号

病种家次数剂量至采样的间隔天数

被采样动物

免疫情况

检测目的

被采样单位盖章或签名采样单位盖章、签名

年月日年月日

注1：样品类型指全血、血清、拭子、组织样品等。

注2：动物种类指种公猪、种母猪、后备母猪、蛋种鸡、肉种鸡、商品鸡、蛋鸭、肉鸭、犬等。

注3：疫苗类型应注明，如口蹄疫疫苗应注明是O型、A型或合成肽疫苗，猪瘟疫苗应注明是细胞苗或组织苗，

禽流感疫苗标注毒株类型。

注4：此单一式三份，第一联由采样单位保存、第二联随样品、第三联由被采样单位保存。