脑梗死的急诊处理.pptx

脑梗死的急诊处理;概述;定义;脑血栓形成

;颈内动脉系统：

病灶对侧出现偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、双眼向病灶侧凝视。

可能出现言语不清、饮水呛咳、吞咽困难。

优势半球受累时会有失语症状。

大面积脑梗死及丘脑梗死者可能出现意识障碍，多表现为嗜睡、昏睡，病情严重者可因脑疝死亡。;椎-基底动脉系统：

特征性表现：

各种类型的交叉瘫。

如Weber综合征（眼动脉交叉瘫），即病灶同侧动眼神经麻痹，病灶对侧中枢性面瘫、舌瘫和偏瘫

Millard-Gubler综合征（面神经交叉瘫），为病灶同侧周围性面瘫，病灶对侧中枢性舌瘫和偏瘫。;椎-基底动脉系统：

特殊类型：

脑桥梗死：发病时就表现为昏迷，双侧瞳孔呈针尖样大小，四肢瘫痪，双侧病理征阳性，常伴有呼吸节律改变。

基底动脉尖综合征：发病即昏迷，双侧瞳孔不等大，病灶侧瞳孔散大，类似急性脑疝，四肢瘫痪，双侧病理征阳性。

延髓背外侧综合征：有眩晕、恶心、呕吐症状；病灶同侧出现小脑性共济失调；病灶同侧有霍纳征（Hornersign）；出现饮水呛咳，吞咽困难，咽反射消失；存在交叉性感觉减退（病灶同侧面瘫及对侧偏瘫）。;神经系统查体

可发现局灶性神经受损的体征

偏盲（视野的部分缺失）

偏瘫（一侧肢体瘫痪）

偏侧感觉障碍（一侧身体的感觉异常）

失语（语言功能障碍）

这些体征对于判断脑部病变的位置和范围具有重要的提示作用。;颅脑CT检查

发病早期：

颅脑CT发病24小时内不能显示梗死灶，但可以除外脑出血及颅内肿瘤，有助于早期确诊。

发病24小时后：

可见梗死灶，CT图像上为低密度病灶，皮质病变呈底朝外的楔形或长方形，髓质病变呈椭圆形、条形等。

脑干及小脑病灶CT扫描显示效果差。;颅脑MRI检查

发现新发病灶时间：

相较于CT，MRI更为敏感，可在发病1小时后就发现新发病灶，能够更早地明确诊断。

显示病灶部位优势：

可以清晰地显示脑干及小脑部位的梗死灶，弥补了CT在这些部位的不足。

图像信号特点：

在MRI的T1加权图像上，梗死灶显示为低信号；在T2加权图像上，梗死灶显示为高信号。通过这些信号特点可以对梗死灶进行识别???判断。

鉴别诊断作用：

虽然在排除脑出血方面效果不如CT（脑出血在MRI上的信号表现较为复杂），但也可以用于除外脑出血，同时还能对颅内肿瘤及血管畸形等疾病进行鉴别诊断，为全面评估病情提供重要依据。;脑出血：

多有高血压病史，常在活动中因用力、排便、愤怒等使血压一过性升高而发病，病情进展快，常伴头痛、恶心、呕吐，颅脑CT可发现脑出血病灶。

低血糖症：

常有糖尿病史，表现为饥饿、大汗、疲乏无力等，血糖低于2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖溶液治疗后症状迅速改善。

颅内占位性病变：

颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿等通过CT或MRI检查可确诊。;必要时给脑梗死患者吸氧，维持氧饱和度＞94%；病情危重或气道受累者，需气道支持和辅助通气。

脑梗死后24小时内应常规做心电图检查，必要时进行24小时或更长时间的心电监护。

体温＞38℃的患者采取退热措施。

血糖超过10mmol/L时用胰岛素治疗，控制在7.7～10mmol/L；发生低血糖（＜3.36mmol/L）时，口服或静脉注射10%～20%葡萄糖纠正。;早期溶栓：可降低病死率、致残率，保护神经功能。

适应证：

有急性脑梗死致神经功能缺损症状；发病3～4.5小时内用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），6小时内用尿激酶；年龄≥18岁；家属及本人了解溶栓并发症并同意。

禁忌证：

有出血或出血倾向；近3个月有脑卒中、脑外伤史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血史，2周内有较大外科手术史，1周内有无法压迫部位动脉穿刺史；收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg；颅脑CT有大片低密度病灶；严重心、肝、肾功能障碍；既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血和出血性脑梗死病史。

静脉溶栓疗法：尿激酶100万～150万IU，溶于100～200ml生理盐水，持续静脉滴注30分钟；rt-PA一次用量0.9mg/kg（最大90mg）静脉滴注，10%剂量1分钟内静脉注射，其余60分钟内持续滴注，用药24小时严密监护。;抗血小板治疗：

急性脑梗死患者发病24～48小时内用阿司匹林可降低死亡率与复发率，溶栓治疗24小时内禁用。

不能耐受阿司匹林者，可考虑氯吡格雷等。

抗凝治疗：

一般不推荐急性期用抗凝药预防卒中复发等，但合并高凝状态、有深静脉血栓和肺栓塞风险的高危患者，可进行预防性抗凝治疗。

神经保护治疗：

发病2小时内的脑梗死患者应用头部或全身亚低温治疗，可降低脑代谢和耗氧量，减少脑梗死体积，减轻神经元损伤。;降纤治