慢病健康管理服务规范和实施方案课件.pptVIP

高血压简化危险分层表分层低危中危高危分层项目1、高血压1级且无其他危险因素1、高血压2级或2、高血压1级伴1～2个危险因素1、高血压3级或2、高血压1级或2级伴≥3个危险因素3、靶器官损坏或4、临床疾患自2009年年底前起依据建立居民健康档案工作的开展情况，逐年逐步覆盖全镇95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群六、实施时间县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患者和高危人群管理，就管理率、规范管理率、控制率和随访率等主要指标进行评估，并将结果上报上级卫生行政部门。省（市）卫生行政部门组织相关专业人员进行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送县卫生局。县卫生局组织相关专业人员对所属乡（镇）慢病管理情况进行抽查评估和绩效考核。七、工作评估和绩效考核高血压患者健康管理服务规范2服务内容5考核指标3服务流程6高血压患者随访服务记录表1服务对象4服务要求高血压患者健康管理服务规范原发高血压患者辖区内35岁以上一、服务对象对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压，日常门诊；01对非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理；02对高危人群每半年至少测量1次血压，进行生活方式指导。03高血压筛查：二、服务内容评估是否存在高血压危急症状：是转诊，否1不需紧急转诊者询问随访期间的症状2测量体重、身高，计算体质指数（BMI）3询问患者生活方式4了解患者服药情况5根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预6对所有的患者进行有针对性的健康教育7随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。二、服务内容二、服务内容高血压危急症状：有以下情况之一者1、收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常4、存在不能处理的其他疾病时，处理：处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况如何对高血压患者进行评估和分类干预1满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。干预措施：预约进行下一次随访时间。2不满意：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应，干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况4二、服务内容健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》2011版健康体检表二、服务内容三、服务流程高血压筛查流程图三、服务流程高血压患者随访流程图01如何筛查和发现高血压患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径高血压患者的健康管理：由社区、乡（镇）医生负责主动与患者联系，保证管理的连续性随访方式：门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。0203四、服务要求开展健康管理服务积极应用中医药方法：居民愿意接受服务加强宣传：每次提供服务后记入患者的健康档案服务入档案：四、服务要求**给您发个数据13个省市17个社区覆盖总人数712245其中35岁以上的为：413175错了，应该是18个社区北京3个，四川2个，辽宁3个北京天津辽宁黑龙江山东江苏浙江江西广西四川陕西青海厦门《国家基本公共卫生服务规范》

红塔镇慢性病管理实施方案高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范红塔镇卫生院慢病科唐忠华血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90糖尿病:空腹血糖受损(IFG):糖耐量减低(IGT):任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/LFPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/LOGTT2