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门诊APG点数法与人头打包组合付费

随着医疗技术进步、人口老龄化和慢性病管理需求，全球医疗体系正在从以住院急性治疗为中心转向家庭医生首诊和社区门诊服务。1978年，世界卫生组织阿拉木图声明强调，提高基本保健的可及性、安全性和可支付性，即实现价值医疗的价值链，实现人人享有基本保健服务是国家和政府的责任。2020年，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）提出，建立管用高效的医保支付和探索紧密型医联体总额付费机制，实现医保、医疗、医药协同发展。

1.研究背景

2023年，我国60岁以上人口占比达到了21.1%，慢性病患者人数超4.8亿，占总人口的30.5%。截至2023年底，全国共有基层医疗卫生机构65.3万个，其中，社区卫生服务中心（站）3.7万个，乡镇卫生院3.4万个，村卫生室58.2万个，基本实现城乡居民医疗卫生服务全覆盖①。2018年7月，国家医保局、财政部、人社部、国家卫健委在《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）中要求“全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力”。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

注：①国家卫健委：对十四届全国人大二次会议第8049号建议的答复.

在住院全面实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）的情况下，如何建立门诊统筹支付方式，门诊与住院如何协调发展?目前各地门诊统筹支付方式主要有两种：一是在支付限额内按项目付费。对参保人在定点医疗机构发生的医疗费用设起付线、封顶线，按照医疗机构的等级制定差异化的报销比例。项目付费属于后付制，不利于医药预算管理。部分统筹地区对居民门诊统筹设置较低支付限额，增加了个人就医负担，由此降低了居民参保积极性。二是按人头付费或按人头包干管理。在总额预算基础上测算人头费用，支付给医疗机构或紧密型医共体（医疗集团），近似财政拨款，缺乏医保治理机制，难以确保实现强基层目标。面对家庭医生签约率低及实际服务不足、紧密型县域医共体与城市医疗集团建设动力不足的问题，社会呼吁医保出台管用高效的总额付费机制。金华市基于2016年以来实施DRG支付改革的工作基础，在2020年启动“门诊APG点数法+人头打包”组合付费政策试点（以下简称“门诊组合付费政策”），2021年在全市范围内推广。

门诊病例分组（APG）原理与应用

2.1原理

病例组合（case-mix）是将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（weight）”，反映各组的特征[1]。门诊病例分组（AmbulatoryPatientGroups，APG）是以操作为基础，结合诊断对医院门诊病例进行分组，组内患者具有相似的临床资源消耗，不同组间患者资源消耗量通过权重进行比较[2]。与住院DRG类似，门诊也是利用病例组合的方法，以操作为首要分组变量，对门诊的病例进行分组。APG分组需要以对疾病的操作和诊断编码为基础。操作编码是美国医学会制定的通用过程术语学（CurrentProceduralTerminology，4thEdition），诊断编码是国际疾病分类编码ICD-9-CM-3[3]。根据是否有重要操作，APG将门诊病例分为重要操作组、内科服务组、辅助服务组三大类。对于有操作的病例，继续按照部位、范围、目的、类型、方法、装置、医学专科、复杂程度进行细分组。对于无操作的内科就诊，当一种疾病只是怀疑而不是确诊时，就不会有ICD-9-CM代码与之相对应，进而根据征兆（sign）、症状（symptom）和发现（finding）进行分组，分类变量有病因学、身体系统、疾病类型、医学专科、病人年龄、病人类型（初诊或复诊）、复杂程度等。对于辅助服务组，分组变量包含实验室及其类型、标本来源、复杂程度、设备类型等[4]。

2.2应用

1983年，美国引入疾病诊断相关分组预付制（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem,DRG-PPS）支付住院病例医疗费用，这可能会导致医院将住院服务转向门诊，带来门诊费用的增长。1989年，美国卫生财政局与3M健康信息公司签订合同，开发了门诊病人分组系统1.0版。3M健康信息公司于1992年发布了APG1.0版，1995年完成了2.0版，并在2007年发布了APG3.0版。1999年，美国开始在联邦医疗保险（Medicare）支付中使用以APG为基础的门诊预付费系统[5]。2000年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）基于APG开发出门诊患