3岁以下婴幼儿养育风险评估表格.docx

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3岁以下婴幼儿养育风险评估表格

表13岁以下婴幼儿养育风险评估表

（满6月龄及以下）

婴幼儿姓名：性别：出生日期：年月日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□母亲姓名：母亲联系电话：父亲姓名：父亲联系电话：

编号

类型

养育风险因素

是否存在风险

1月龄

3月龄

6月龄

A1

养育行为

很少跟孩子说话、逗笑或玩耍。

□是□否

□是□否

□是□否

A2

很少对孩子的哭声或其它声音做出及时恰当的回应。

□是□否

□是□否

□是□否

A3

父亲或母亲很少参与照护。

□是□否

□是□否

□是□否

A4

家庭成员养育原则不一致或在孩子面前发生养育冲突。

□是□否

□是□否

□是□否

A5

养育环境

家中玩具少于3个(包括自制玩具)。

□是□否

□是□否

□是□否

A6

养育人很少获得家庭成员、亲戚、朋友等在情感、经济和照顾孩子方面的支持。

□是□否

□是□否

□是□否

A7

遇到经济困难、家庭变故、家人患重病等可能影响儿童养育的不可控情况。

□是□否

□是□否

□是□否

A8

养育人心理健康

经常情绪低落、哭泣、过度担心或焦虑。

□是□否

□是□否

□是□否

填表说明：

1.本表中任一方面评估结果为“是”，提示可能存在养育风险因素。

2.本评估表应与《3岁以下婴幼儿养育风险咨询表》（附件2）配套使用，为发现养育风险因素的婴幼儿养育人进行针对性咨询指导，并告知养育人1～2个月后应再次进行养育风险因素评估。

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表23岁以下婴幼儿养育风险评估表

（满6月龄至18月龄）

婴幼儿姓名：性别：出生日期：年月日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□母亲姓名：母亲联系电话：父亲姓名：父亲联系电话：

编号

类型

养育风险因素

是否存在风险

8月龄

12月龄

18月龄

B1

养育行为

很少跟孩子一起玩耍。

□是□否

□是□否

□是□否

B2

很少跟孩子说话、讲故事。

□是□否

□是□否

□是□否

B3

父亲或母亲很少参与照护，或频繁更换养育人。

□是□否

□是□否

□是□否

B4

很少有跟孩子表达爱的行为，如拥抱、依偎等。

□是□否

□是□否

□是□否

B5

家庭成员养育原则不一致或在孩子面前发生养育冲突。

□是□否

□是□否

□是□否

B6

养育环境

家中玩具少于3类。

□是□否

□是□否

□是□否

B7

给孩子使用视屏类电子产品(包括电视、手机、平板、电脑等)。

□是□否

□是□否

□是□否

B8

很少带孩子接触大自然。

□是□否

□是□否

□是□否

B9

遇到经济困难、家庭变故、家人患重病等可能影响儿童养育的不可控情况。

□是□否

□是□否

□是□否

B10

养育人很少获得家庭成员、亲戚、朋友等在情感、经济和照顾孩子方面的支持。

□是□否

□是□否

□是□否

填表说明：

1.本表中任一方面评估结果为“是”，提示可能存在养育风险因素。

2.本评估表应与《3岁以下婴幼儿养育风险咨询表》（附件2）配套使用，为发现养育风险因素的婴幼儿养育人进行针对性咨询指导，并告知养育人1～2个月后应再次进行养育风险因素评估。

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表33岁以下婴幼儿养育风险评估表

（满18月龄至36月龄）

婴幼儿姓名：性别：出生日期：年月日编号□□□□□□□□□□□□□□□□□母亲姓名：母亲联系电话：父亲姓名：父亲联系电话：

编号

类型

养育风险因素

是否存在风险

24月龄

30月龄

36月龄

C1

养育方式

很少跟孩子一起玩耍、做游戏。

□是□否

□是□否

□是□否

C2

很少跟孩子说话、讲故事。

□是□否

□是□否

□是□否

C3

很少在孩子表现好时表扬、奖励或积极回应（如拥抱、微笑等）。

□是□否

□是□否

□是□否

C4

经常对孩子发脾气（如吼或打骂），或使孩子目睹、遭受家庭暴力。

□是□否

□是□否

□是□否

C5

家庭成员养育原则不一致或在孩子面前发生养育冲突。

□是□否

□是□否

□是□否