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**市**区人民医院手术及操作授权申请表
申请人姓名
周**
申请人所在科室
病理科
申请授权项目：（申请多项可按Excel表格模板填写并作为附件上传，授权项目名称按照手术3.0版国家编码名称填写）
手术□申请授权名称及等级：
腔镜□授权项目名称及级别：
介入□授权项目名称及级别：
麻醉□授权项目名称及级别：
其他?授权项目名称及级别：脱落细胞学诊断及（TCT）技术，特殊染色制片技术，HPV诊断技术，免疫组织化学染色制片技术,HE常规技术,微生物免疫荧光染色技术、术中冰冻制片技术
工作年限
5年
最高专业技术职称及聘任时间
2022年9月
三年内有无医疗事故
无
一年内有无重大医疗差错
无
拟申请授权事项培训结果
培训机构：?本院□外院机构名称：
培训人：张**
培训方式：?理论?操作
培训人带领下拟申请授权事项完成工作量及对应病理号（列举5个）：BT230803072、230805018、230804939、230804929
是否通过：?是□否
是否符合技术规范人员资质
?是□否
专业技术水平自我评价：
可独立操作脱落细胞学诊断及（TCT）技术，特殊染色制片技术，HPV诊断技术，免疫组织化学染色制片技术,HE常规技术,微生物免疫荧光染色技术，术中冰冻制片技术。
申请人姓名：年月日
科室考评意见：(申请人所填项目是否属实、能力评价及意见)
同意授权，申请人所填属实，已能胜任以上工作。
科室医疗技术临床应用管理小组签名：年月日
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