社区戒毒社区康复人员基本情况登记表式样.doc

社区戒毒/社区康复人员基本情况登记表

□社区戒毒□社区康复

姓名

别名/绰号

照片

性别

□男□女

出生日期

身高

身份证号

文化程度

□文盲□小学□初中□高中（含中专、技校）□大学（含大专）□研究生以上

就业情况

□无业□企事业职工□娱乐场所从业□公务员□个体经营□农民

□在校生□演艺人员□其他

滥用毒

品种类

□HRN□OP□大麻□MOR□MAMP□MAMP片剂□MOR因□CNB□KET

□安眠剂□MEP□COC□MDMA□其他AMP类毒品□DHE□其他毒品

户籍所在地

详细地址

家庭电话

现居住地

详细地址

移动电话

主要联系人

及详细地址

姓名：相互关系：

地址：

联系电话

婚姻状况

□未婚□已婚□离异

是否与父母居住

□是□否

目前状态

□无业□从事临时性工作□有固定工作

是否参加过职业培训

□是□否

有何技能（特长：）

社区戒毒/社区康复情况

执行地区

执行单位详称

责令单位详称

感染艾滋病

□是□否

接受社区康复前所

在的强制隔离场所

出所日期

参加药物维持

治疗门诊

是否进入

康复场所

□是□否

报到日期

结束原因

□变更戒毒康复地点□期满解除

□严重违反戒毒康复协议□刑事处罚

□死亡□转强制隔离戒毒

结束日期

个人违法

犯×记录

吸毒违

法记录

开始吸毒时间吸毒史年

强制、劳教戒毒次强制隔离戒毒次

其他违法

犯×记录

备注

个人简历

项目

姓名

性别

年龄

文化程度

家庭住址

单位及职业

相互关系

联系电话

家庭成员

主要社会关系（经常交往人员）

填表人：填表日期：年月日