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机器人辅助根治性膀胱切除术2025

本文全面综述了机器人辅助根治性膀胱切除术(RARC),涵盖患者选择、

术前护理、术技术、术后护理及各类术效果等方面。RARC与开放性

根治性膀胱切除术(ORC)相比，在减少失血、降低血栓栓塞和伤口并发

症风险、提高患者术后生活质量等方面具有优势，且肿瘤学结局相当，是

肌肉浸润性膀胱癌及部分高危非肌肉浸润性膀胱癌的理想治疗选择。

一、引言

根治性膀胱切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术是肌肉浸润性膀胱癌(MIBC)

和部分高危非肌肉浸润性膀胱癌(NMIBC)的推荐治疗方法。这类患者

常为老年人，伴有心血管和呼吸系统合并症，使得该术技术挑战大，且

存在较高的发病率和死亡率风险。近期iROC试验结果支持机器人辅助

根治性膀胱切除术(RARC)联合体内尿流改道术(iRARC)的应用。与

ORC相比，接受iRARC治疗的患者90天内出院天数更多，血栓栓塞

并发症风险更低，伤口并发症更少，且术后5周生活质量更高、残疾程

度更低。此外，回顾性数据表明iRARC与术后加速康复(ERAS)协同

作用，可降低并发症风险并缩短住院时间。

二、患者选择

2.1一般原则

RARC的患者选择与ORC相似，无绝对禁忌证。但初学者应避免为病

态肥胖患者、有盆腔放疗史患者或肿瘤负荷大的患者术，也应避免为有

盆腔术史（如根治性前列腺切除术或低位前切除术）以及盆腔淋巴结肿

大的患者术，因其存在直肠瘢痕、粘连风险。

2.2特殊情况考量

随着经验积累，机器人术在一些相对禁忌证患者中也具优势。机器人器

械和摄像头可更好地进入和观察深部盆腔，适应高BMI患者，在直肠与

膀胱/前列腺之间的操作更具优势。有研究表明，高BMI患者接受

RARC术后并发症并未增加，身体状况差的患者也可能从机器人术中获

益，如术前贫血和心肺功能储备差的患者接受iRARC,围术期不良结

局风险并未增加。在挽救性膀胱切除术病例中，放疗后的纤维化反应虽增

加术难度，但机器人术能提供更好的可视化效果，利于更精确的解剖。

不过，机器人术长时间处于头低脚高位可能影响呼吸通气功能，对于肥

胖患者、眼压升高患者、髓关节骨关节炎或下肢固定畸形患者，可通过在

腹部中点断开术台并侧方对接机器人，使下肢接近水平位来减少头低位

影响。

三、术前护理

3.1多学科评估

患者在专科多学科膀胱切除术诊所接受评估，包括外科医生、麻醉师、尿

流改道护士和肿瘤专科护士。评估心肺生理功能，确定围术期重大事件

风险，以指导术前优化。

3.2男性患者特殊检查

所有男性患者需进行前列腺特异性抗原（PSA）检测，若考虑保留神经的

RARC,还需进行前列腺磁共振成像（MRI）以评估前列腺癌。一般不建

议保留神经的RARC患者常规进行前列腺活检，但若临床怀疑前列腺癌

（基于MRI和/或PSA）且肿瘤紧邻前列腺后外侧包膜，患者又强烈

倾向保留神经术时，可考虑前列腺活检。

3.3饮食与准备

患者术前2天建议食用低渣饮食，术前6小时可进食，术前2小时

可进清液。低渣饮食可减少回肠段内容物，因高纤维饮食后内镜抽吸清除

内容物较困难。即使是挽救性膀胱切除术，也无需完全肠道准备，但常规

在清晨给予开塞露灌肠以确保直肠空虚。患者术前一天给予高热量碳水化

合物能量饮料，以预防分解代谢状态和术继发的胰岛素抵抗。

3.4麻醉与药物预防

采用脊髓神经轴阻滞（2mL0.5%重比重布比卡因+1mg二醋吗啡）

优于硬膜外麻醉，可促进早期活动，减少术后血压下降和运动阻滞发生率,

且患者无需连接输液泵，更便于活动。动脉置管用于连续血压监测和术中、

围术期动脉血气分析，通过经食管多普勒监测间接心输出量，以指导目

标导向液体治疗，可降低术后肠梗阻风险。术前60分钟内给予静脉注射

头抱吠辛1.5g、庆大霉素16。mg和甲硝哇500mg,以覆盖革兰氏

阴性菌和厌氧菌，降低伤口感染风险；术后再给予两剂头抱吠辛50mg

和甲硝哇500mg,每8小时一次。静脉给予昂丹司琼和地塞米松止吐，

双氯芬酸和对乙酰氨基酚联