普外科护理记录书写.pptx

汇报人：xxx

20xx-03-31

普外科护理记录书写

目录

CONTENTS

护理记录重要性及规范要求

患者信息收集与整理方法

手术前后护理记录内容详解

药物治疗执行与监测记录要点

伤口处理及引流管维护技巧分享

康复期护理计划及出院指导建议

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护理记录重要性及规范要求

护理记录是医疗文件的重要组成部分，记录了病人在住院期间的病情、护理措施和效果。

护理记录具有法律效应，是处理医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险等的重要依据。

护理记录也是护理教学和科研的重要资料，有助于提高护理质量和病人满意度。

普外科手术种类多、创伤大，对护理要求高，需要详细记录手术过程、术后护理和并发症处理情况。

普外科病人心理压力大，需要关注病人心理变化并进行心理疏导，相关措施也需记录在案。

普外科病人病情复杂多变，需要密切观察病情变化并及时记录。

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护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语和规范的缩写。

记录内容应与医生记录相一致，避免矛盾和漏记现象。

书写应清晰、整洁、无涂改，签名和日期应齐全。

注意保护病人隐私，避免泄露病人个人信息。

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常见错误类型包括漏记、错记、涂改、书写不规范等。

案例分析：例如某病人术后出现并发症，因护理记录不完整导致无法准确判断原因和责任；某病人因心理压力大导致病情加重，但护理记录中未体现相关心理疏导措施等。这些案例都说明了护理记录的重要性和规范性要求。

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患者信息收集与整理方法

通过询问患者姓名、年龄、性别、住院号等信息，与病历资料进行核对。

确认患者身份

了解患者背景

核实入院诊断

询问患者职业、家庭住址、联系方式等，以便在需要时与患者家属取得联系。

查看医生开具的入院证，了解患者的初步诊断及入院目的。

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系统回顾

重点突出

过敏史及用药史

家族史

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按照系统顺序询问患者既往病史，如心血管、呼吸、消化、泌尿等系统。

针对患者主诉及现病史，详细询问相关症状、发病时间、诱因等。

了解患者有无药物过敏史及长期用药情况，为治疗提供参考。

询问患者家族成员中有无遗传性疾病或类似病史，以评估遗传风险。

及时性

准确性

完整性

分析判断

确保实验室检查结果及时记录，以便医生及时了解患者病情。

记录所有相关实验室检查结果，包括血液、尿液、生化等指标。

核对实验室检查结果，确保数据准确无误。

根据实验室检查结果，结合患者病情进行初步分析判断。

03

手术前后护理记录内容详解

确认患者身份、手术部位及术式等基本信息。

患者信息核对

术前评估

术前准备

术前宣教

评估患者身体状况、心理状态及手术风险等级。

包括皮肤准备、胃肠道准备、术前用药等。

向患者及家属介绍手术相关知识、注意事项及术后护理要点。

麻醉记录

准确记录手术步骤、操作时间、术中出血量及输液情况等。

手术操作记录

器械敷料清点

标本留取与送检

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按要求留取手术标本，并及时送检。

详细记录麻醉方式、用药剂量、麻醉效果及不良反应等。

确保手术前后器械、敷料数量一致，防止遗留体内。

生命体征监测

密切观察患者呼吸、心率、血压、体温等生命体征变化。

伤口及引流管护理

观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持引流管通畅并记录引流液性质及量。

疼痛评估与处理

定期评估患者疼痛程度，采取有效镇痛措施。

并发症预防与处理

及时发现并处理术后可能出现的并发症，如感染、出血等。

A

B

C

D

肺部感染预防

鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，保持呼吸道通畅；定期消毒病房空气，减少探视人员。

泌尿系统感染预防

保持导尿管通畅，定期更换尿管及尿袋；加强会阴部清洁护理。

下肢深静脉血栓预防

指导患者进行床上肢体活动，促进血液循环；必要时使用抗凝药物或穿dan力袜进行预防。

压疮预防

协助患者定时翻身，保持皮肤清洁干燥；使用气垫床等减压设备，降低压疮发生风险。

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药物治疗执行与监测记录要点

核对患者信息

确认患者身份与药物使用指令上的信息一致。

核对药物信息

检查药物名称、剂量、给药途径、给药时间等是否与医嘱相符。

核对过敏史和用药史

确认患者是否有过敏史或用药禁忌，避免用药不当导致不良反应。

核对给药方式

根据药物性质和患者病情，确认最佳的给药方式。

根据药物性质和患者病情，选择适当的给药途径，如口服、注射、外用等。

给药途径

严格按照医嘱和药物说明书控制药物剂量，避免过量或不足。

剂量控制

根据药物半衰期和患者病情，合理安排给药时间，确保药物在体内维持有效浓度。

时间安排

密切观察患者用药后的反应，及时发现并处理可能出现的不良反应。

不良反应监测

一旦发现严重不良反应，应立即报告医生，并采取必要的救治措施。

报告机制

详细记录不良反应的发生情况，为药物疗效和安全性的评估提供依据。

记录与统计

教育内容

向患者介绍药物名