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延续护理服务规范

延续护理

设计一系列护理活动，以确保服务对象在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照

顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性。

服务对象

延续护理服务对象为医院诊疗后的一般人群和特殊人群，包括高龄或失能老年人、母婴

人群、康复期服务对象等行动不便的人群以及需延续护理的其他人群。

服务流程

服务流程应符合图1的规定，且服务期间应由专门的部门对服务质量进行持续监控。

制定照护计划核定服务项目按照调整结果继续进行护理服务根据服务对象情况

制定照护计划核定服务项目

按照调整结果继续进行护理服务

根据服务对象情况适时调整护理计划

开展护理服务

完成计划并结案

服务对象满意度评价

首次护理

实施条件评估

实施条件评估

定期评价服务对象的健康状况及需求

1

资料归档

图1

1.1申请

服务对象或其监护人向医院或科室提出延续护理服务申请，并填写《延续护理服

务审核申请表》(参见附录A)，提供其他必须材料。

1.2实施条件评估

1.2.1延续护理服务人员收到《延续护理服务审核申请表》后，应于48h内评估服务对象是

否符合实施条件，评估工作应至少包括以下方面:

a)服务过程中延续护理团队可能面临的风险；

b)团队服务能力；

c)服务对象健康状况；

d)监护人的健康状况和照护技巧。

1.2.2服务过程中延续护理团队可能面临的风险应按照附录B《延续护理服务前风险评估单》

所涉及的内容进行评估，并予以记录。

1.2.3服务对象满足实施条件的，应与服务对象或其监护人签订《延续护理服务知情同意书》

(参见附录C)。

1.2.4服务对象不满足实施条件的，服务机构应向服务对象或其监护人详细说明原因，并给予

建议。

2.护理

2.1签订《延续护理服务知情同意书》后，延续护理团队应于24h内完成首次护理，并填写

《延续护理首次护理评估单》(参见附录D)。

2.2延续护理团队应根据首次护理情况，制定个体化护理计划。

2.3延续护理团队应根据护理计划提供护理服务。

2.4每次护理结束后，应及时填写《延续护理服务记录表》(参见附录E)。

2.5服务提供过程中，延续护理团队着装应洁净、协调，态度应热情、耐心，举止应文明，

礼仪得体。

2.6延续护理团队应按照WS/T313中相关要求洗手与卫生手消毒。

3.完成计划并结案

3.1服务对象出现以下情况之一的，可终止服务计划并结案：完成治疗；病情好转；病情恶

化；转院；死亡。

3.2延续护理团队填写《延续护理结案记录表》(具体参见附录F)。

4.服务对象满意度评价

4.1结案后，需调研服务对象对服务周期内的满意度情况、征集意见及建议，并填写《延续

护理评价及意见征集表》(具体参见附录J)。

5.资料归档

计划实施结束后，延续护理服务人员应对所涉及的资料进行整理并归档

延续护理服务审核申请表

申请日期:年月日时

一、申请人(需要服务者)基本资料

1.姓名:2.性別:□男□女3.年龄岁

4.身份证号码:5.联系电话:

6.目前居住状况:

□独居□固定与他人同住□轮流与他人同住□其他

7.通讯地址:市区街道/镇（具体到门牌号）

8.目前是否领取政府提供的医疗补助:口否口是，医疗补助名称

9.是否参保:□综合医保□新农村合作医疗保险□商业保险□无

10.目前是否就业中:□是□否

11.目前是否住在医养融合机构:□否?是

12.是否罹患疾病:□否□是疾病名称

13.是否有住院经历:□否□有如有请提供病历、出院证明等诊疗相关资料，以利于服务人员更全面了解病情，针对性开展服务

14.最近三个月内是否有住院(含急诊经历):

□否□是住院原因

15.自理能力评估

自理能力评估：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖

项目

请打钩，特殊情形请说明

项目

请打钩，特殊情形请说明

进食

□0分□5分□10分

穿衣

□0分□5分□10分

修饰