真菌感染现状与药物合理应用.ppt

入院体检体温38.5度，呼吸急促，双肺可闻及细湿罗音，无哮鸣音，化验WBC18.23*109,N77.9%,胸部CT显示双肺斑片及结节影。初步诊断：肺部感染慢性髓细胞白血病异基因造血干细胞移植术后*第93页，共143页，星期日，2025年，2月5日诊疗经过入院后予泰能联合替考拉宁抗感染，但患者体温仍然升高反复，3天后查胸部CT显示双肺片状高密度实变影，其内可见支气管充气相，周围可见毛玻璃样改变。考虑真菌感染，加用伊曲康唑0.2giv.gttq.d，患者体温无明显下降，并出现胸闷气急，血氧饱和度降低至90%左后，5天后复查胸部CT双肺感染加重，痰培养见烟曲霉，行CT引导下病灶穿刺，病理提示曲霉（++）。最后诊断：侵袭性肺曲霉病（IPA）慢性髓细胞白血病异基因造血干细胞移植术后*第94页，共143页，星期日，2025年，2月5日治疗和转归停伊曲康唑，改伏立康唑0.2giv.gttb.i.d三天后患者体温恢复正常，胸闷气急症状明显缓解，血氧饱和度升高至95%以上，停用泰能与替考拉宁，继续予伏立康唑单药抗真菌治疗，2周后复查胸部CT病灶较前明显减少，停用静脉滴注，改用伏立康唑片口服治疗，1个月后复查胸部CT病灶基本吸收。*第95页，共143页，星期日，2025年，2月5日讨论曲霉为条件致病菌，机体免疫功能受抑制或损伤时易感染，最多见于长期中性粒细胞减少症及器官移植者本病例发生于移植后3年余，可能与长期服用糖皮质激素及服用免疫抑制剂抗排异反应有关。*第96页，共143页，星期日，2025年，2月5日本例患者一开始抗真菌治疗是在拟诊的情况下（高危因素+临床表现）用伊曲康唑进行经验性治疗。指南：在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗(A-I).实施方法：对曲霉病高危患者进行系统性连续监测每周两次胸片或胸部CT，或真菌检查，或真菌抗原检测，如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。本例患者抗真菌治疗时机是否合适？*第97页，共143页，星期日，2025年，2月5日临床开始早期经验性治疗的适应证1．新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热伴白细胞↑2．除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染3．更换抗生素，疗效不佳。（抗生素种类不影响引起真菌感染的种类）4．高危患者痰液，尿液中发现真菌，菌丝5．高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌。考虑真菌感染，去除深静脉导管，行血培养及其他部位培养，酌情给予抗真菌治疗。*第98页，共143页，星期日，2025年，2月5日曾经侵袭性肺曲霉病的治疗一般以两性霉素B为首选药物，伊曲康唑也有效，2001年2月，卡泊芬净被美国FDA批准，作为侵袭性曲霉感染的二线治疗药。2002年5月，伏立康唑被FDA批准为曲霉感染的首选药物。迄今FDA仅批准伏立康唑和两性霉素B脂质体用于侵袭性曲霉病的初始治疗。伊曲康唑和卡泊芬净批准用于侵袭性曲霉病的补救治疗本例患者初始治疗用伊曲康唑是否合适？*第99页，共143页，星期日，2025年，2月5日感染类型治疗a首选备选b侵袭性肺曲霉病伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,随后4mg/kgIVq12h；口服剂量为200mgq12h一次）L-AMB卡泊芬净米卡芬净泊沙康唑伊曲康唑呼吸系统曲霉病治疗指南*第100页，共143页，星期日，2025年，2月5日初始治疗~伏立康唑剂型：口服和注射剂量：成年人口服：首剂负荷：第1日400mg,bid,以后200mg,bid。成年人静脉：首剂负荷：第1日6mg/kg,q12h,以后3～4mg/kg,q12h。剂量与肾功能：静脉制剂中含有环糊精助溶剂,后者在肾功能不全患者体内蓄积,因此不推荐在肌酐清除率低于50mg·min-1的患者中应用;口服制剂则不需要在肾功能不全患者中调整剂量,但它是唯一轻至中度肝功能不全患者需要调整剂量的三唑类药物。两性霉素B脂质体通常为初始治疗的备选药物。用于首选治疗无效或不能耐受的患者*第101页，共143页，星期日，2025年，2月5日本例患者伊曲康唑静脉给药5天，症状反而加重，换用伏立康唑治疗后有效，提示伏立康唑对伊曲康唑产生耐药的烟曲霉仍有较好疗效。*第102页，共143页，星期日，202