社会保险经办业务证明事项告知承诺制（工伤待遇）承诺书.docxVIP

社会保险经办业务证明事项告知承诺制

（工伤待遇）承诺书

申请人：身份证号码：

办理业务及证明材料（勾选并补充完整）：

工伤保险待遇申领：

工伤职工姓名：身份证号码：

用人单位：

工伤发生时间：工亡时间：

工伤认定时间：工伤认定文号：本人社工认字（） 号

鉴定结论为： 级取得伤残鉴定结论书时间：

发放伤残鉴定结论书时间：

认定工伤部位：

工伤事故是否涉及第三责任人：是□否□

□工亡职工供养亲属抚恤金申领：

供养亲属姓名：身份证号：

工亡职工姓名：供养关系：是否依靠工亡职工生前提供主要生活：是□否□工亡职工配偶是否再婚：是□否□

子女是否在校读书：是□否□供养亲属是否健在：是□否□

承诺内容：

本人已认真阅读《社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书》及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

单位及个人已知晓此待遇发放到工伤（亡）职工本人社会保障卡内，社保卡未激活、无密码导致待遇取不出，需公证的情况与社保无关。

承诺人（签字并按手印、如有

单位加盖公章）:身份证号：

与申请人关系：本人/法定监护人（勾选）其他关系：

承诺日期：年月日

此表一式两份，社保经办机构与承诺人各留存一份。