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经冠状静脉窦逆行灌注在心脏直视手术中的应用

泰达心血管病医院体外循环科

300457王试福

心肌保护是体外循环下心脏手术的一个重要问题,良好的心肌保护能够减轻手术后心肌缺血再灌注损伤,降低手术后低心排综合征的发生率.而心脏停搏液的均衡灌注是心肌保护的一个重要条件.为获得均衡灌注和更好的心肌保护,最佳的灌注途径一直存有争议.经冠状静脉窦逆行灌注简称为逆行灌注是心肌保护方法之一,该技术始于60年代,经多年探索于80年代中期广泛应用于心血管外科临床.许多研究证明,对于冠状动脉阻塞或严重狭窄、主动脉瓣功能不全致冠状动脉血流减少,瓣膜手术以及二次冠状动脉旁路移植术期间发生冠脉栓塞,应用逆行灌注具有更好的心肌保护作用.

1采用冠状静脉窦逆行灌注的生理基础

1.1冠状静脉系统是无瓣膜的管道,冠状静脉通过毛细血管和心肌冠状间隙与心肌细胞相通.

1.2灌注液经冠状静脉灌入后,一部分约40%逆行进入冠状毛细血管系统从冠状动脉窦口流出,另一部分经窦状隙或心内静脉-静脉交通支直接回流入右心腔约50%和左心腔10%.

1.3大部分右室壁和室间隔的静脉血经心前静脉或窦状隙直接引流入右房或右室,而不汇入冠状静脉窦,经冠状静脉逆灌的液体主要分布于左室游离壁,在室间隔和右室壁分布较少.

1.4冠状动脉系统的广泛病变或粥样硬化不会累及冠状静脉系统.

1.5冠状静脉窦系统是一密集的血管网络,而且有冠状动脉疾病的心脏,其左右心室心内膜下具有因代偿需要而生成更加丰富均匀的静脉网.

1.6冠状静脉窦几乎引流心脏供血的各个部分,占整个冠状静脉循环的75.

2逆行灌注途径及方法

2.1经冠状静脉窦逆灌,切开右心房,插入冠状静脉逆灌管,充气固定后灌注.停跳液剂量同经冠状动脉顺行灌注,灌注压力应小于40mmHg,以减少静脉壁损伤和心肌水肿,灌注时需行主动脉根部引流.

2.2经右心房逆灌,阻断上下腔静脉后,不切开右房,经右房插逆灌管后,需阻断主肺动脉,再灌注停跳液.因需充盈右房,故剂量宜稍大灌注压力应小于50mmHg以减少静脉系统损伤和右房过度膨胀,亦需从主动脉根部引流.此种方法因其缺点在临床已很少应用.

3适用逆行灌注对心肌的保护机制

3.1冠状动脉旁路移植手术,对于冠状动脉严重狭窄或阻塞的患者,主动脉根部顺行灌注阻塞动脉远端的心肌不能达到有效的灌注,从而导致整体心肌的灌注不均衡.而逆行灌注却能为包括病变区在内的所有心肌提供相对平衡的灌流,满足心肌氧供并减轻其缺血再灌注损伤,维持停搏心脏正常的能量代谢

[2].

3.2主动脉瓣手术,逆行灌注在无须直接冠状动脉插管的环境中,能够保持手术野干净而不妨碍手术操作,从而避免对冠状动脉口的无意损伤逆行灌注可在切开主动脉之前诱导心脏停搏,这在主动脉瓣关闭不全的情况下特别有好处而在缝合主动脉的同时逆行灌注不加钾的温血,常可在开放主动脉之前使心脏复跳,这有助于经心室腔排气并利用冠状动脉流出液填充升主动脉达到排除气体的目的.

3.3二尖瓣手术,行二尖瓣手术时因其暴露常常会导致心室内气体进人塌陷了的升主动脉,如果此时采用间断、多剂量顺行灌注而未首先排尽升主动脉内的空气,将不可避免地把空气带入冠状动脉内,特别是右冠状动脉连续的顺行灌注又会导致主动脉持续膨胀,妨碍二尖瓣基底部的暴露而对于伴有主动脉瓣关闭不全者,顺行灌注将因心脏停搏液返流入左心室使心肌灌注不足并使左心室扩张.

4影响逆行灌注心肌保护作用的因素主要有

4.1解剖结构变异:冠状静脉在其开口部位可能存在发育相当完全的瓣膜-Thebesian瓣,阻碍了逆行灌流,而当Thebesian瓣存在时,逆行灌注的灌注压应提高到足以扩张冠状静脉窦并开启瓣膜方可对心肌进行灌流部分逆行灌流经广泛的静脉-静脉吻合、窦状隙血管系统及Thebesian静脉直接进入右心室腔而不流经毛细血管网,成为无滋养血流,而使心肌滋养血流减少.

4.2灌注位置:Tian等认为,经右心房逆行灌注可获得最为均衡的灌流[3].而TosMn等

则认为经冠状窦口加上高流量心脏停搏液逆行灌注是最佳灌注方式[4].

4.3逆行灌注导管置入深度:置入过深会阻塞冠状窦内引流静脉的开口.

4.4当冠状静脉窦短时使逆行灌注管很容易脱出,导致灌注失败.

4.5逆行灌注管前端的气囊过度膨胀导致房室环血肿形成甚至破裂.

4.6逆灌时的灌注压,过高可导致毛细血管内皮损伤、心肌水肿、急性出血,所以灌注压应小于40mmHg.

5逆行灌注因生理特点有其弊端,使其在应用上有局限性5.1心