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抗心绞痛，别忘了尼可地尔

心绞痛治疗主要是增加冠状动脉血流量，而药物治疗可帮助降低心肌耗氧量，有一定的抗缺血作用。抗心绞痛药物主要用于缓解心肌缺血和减轻心绞痛症状，可分为4类：①硝酸酯类，如硝酸甘油、（单）硝酸异山梨酯，进入人体后经肝脏代谢，在谷胱甘肽转移酶催化下释放出一氧化氮，最终促使钙离子从细胞中释放而直接松弛血管平滑肌，它以扩张静脉为主，也有轻微扩张动脉的作用；②β受体阻断剂，如普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等，阻断心脏β受体，心率减慢，心排血量和心肌收缩力下降，它兼有改善缺血、减轻症状与预防心肌梗死和改善预后的作用；③钙通道阻滞剂，如硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓等，可明显降低心肌收缩和耗氧量。④其他药物，比如本文介绍的尼可地尔，是首个用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂，它是烟酰胺的硝酸酯衍生物，具有硝酸酯类似的作用。

尼可地尔用于冠心病心绞痛的预防和治疗时，具有双重作用机制，既有与硝酸酯类似的作用，也有不同的地方。

其一，与硝酸酯类似，可产生一氧化氮，通过激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸鸟苷含量，激活依赖环磷酸鸟苷的蛋白激酶，促使肌球蛋白去磷酸化而松弛血管平滑肌。其二，作为一种钾离子通道开放剂，它可阻止细胞内钙离子游离，增加细胞膜对钾离子的通透性，除了扩张冠状血管并增加其血流量，还能抑制冠状动脉痉挛。尼可地尔在扩张冠状动脉时，并不会影响到血压、心率、心肌收缩力和心肌耗氧量，还能减轻心脏前后负荷。此外，尼可地尔还有抑制血小板聚集防止血栓形成的作用。

尼可地尔可用于治疗各类型心绞痛，其片剂有2.5毫克和5毫克两种，口服用法为，一次5～10毫克，每日2～3次。治疗时可根据心绞痛症状轻重的需要，适当地逐步增加到最大剂量每次30毫克，每日2次。在某些情况下，单用药物可以短时间内奏效，维持治疗仍需要联合用药，方能有效稳定病情，减少发作次数，降低猝死风险。

1.治疗不稳定型心绞痛

一项针对12项随机对照试验1002例患者的荟萃分析显示，在治疗不稳定型心绞痛有效性方面，尼可地尔优于硝酸酯类药物；在改善心电图表现方面尼可地尔也优于硝酸酯类药物；在不良反应发生率方面，与硝酸酯类药物相比，尼可地尔不良反应发生率低。单一试验也表明，与单硝酸异山梨酯片比较，尼可地尔治疗不稳定型心绞痛时，治疗后心肌损伤标记物肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、C反应蛋白要低于单硝酸异山梨酯片，表明尼可地尔疗效优于单硝酸异山梨酯。因此，尼可地尔治疗不稳定型心绞痛时，在缓解心绞痛症状，减少心绞痛发作率等方面优于单硝酸异山梨酯片，且头痛发生率也较低。

2.治疗高龄冠心病合并糖尿病者的稳定型心绞痛

在常规治疗前提下，与使用单硝酸异山梨酯（每次20毫克，每日2次）相比，高龄冠心病合并糖尿病者使用尼可地尔（每次5毫克，每日3次）治疗8周后，空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白稳定，不良反应轻微，安全性好，可明显改善患者心功能，保持斑块稳定，优化血管内皮功能，缓解心绞痛症状。而单硝酸异山梨酯存在易出现耐药、在治疗剂量下头痛较明显等缺点。因此，尼可地尔是高龄冠心病合并糖尿病者稳定型心绞痛防治的又一适宜选择。

3.联合辛伐他汀治疗不稳定型心绞痛

4.联合卡维地洛治疗冠心病

5.联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛

将心绞痛患者分组后，对照组给予常规抗心绞痛药物治疗，观察组在对照组基础上加用尼可地尔，每次5毫克，每日3次，同时给予曲美他嗪片每次20毫克，每日3次。两组疗效上有统计学差异，治疗14天后，观察组的心绞痛改善总有效率92.31%，高于对照组78.21%；观察组心电图缺血情况改善总有效率85.90%，高于对照组64.10%；观察组不良反应发生率为21.79%，略低于对照组的24.36%。总之，尼可地尔联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛有效，可改善患者心肌缺血症状，且不增加不良反应。

6.联合阿托伐他汀钙治疗不稳定型心绞痛

7.治疗经皮冠状动脉介入治疗术后心绞痛

8.治疗心肌梗死

在经皮冠状动脉介入治疗术前，应用尼可地尔可改善急性心肌梗死患者的临床症状。有荟萃分析发现，在纳入的18项随机对照试验，共2055例急性心肌梗死患者中，与对照组相比，经皮冠状动脉介入治疗术前应用尼可地尔可明显降低术后无复流的发生率风险比，改善血流分级，降低校正TIMI（心肌梗死溶栓试验）帧数。此外，尼可地尔治疗可明显增加ST段抬高型心肌梗死初次经皮冠状动脉介入治疗术患者的左心室射血分数。而且尼可地尔可明显降低心力衰竭恶化或再住院的风险和主要心血管不良事件的发生率。

9.治疗急性ST段抬高型合并多支血管病变心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死患者，若合并多支血管病变治疗，需对其行经皮冠状动脉介入治疗。术后给予常规治疗，分为两组，治疗组用尼可地尔5毫克口服，每日3次，对照组未做特殊处理。记录患者一般资料，随