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慢性咳嗽诊断的进展

刺激咽喉、支气管、肺、胸膜的受体，咳嗽感受器舌咽、迷走N咳嗽中枢相应肌群（呼吸机、膈肌和气管平滑肌）呼吸机群收缩运动下列情况时咳嗽有助于气道的清洁：吸入大量物质；粘膜纤毛清除受损或形成过多的分泌物；产生大量异常物质，如水肿液、脓液。二、咳嗽的病理生理咳嗽作为一种防御机制，主要有二种功能：1、防止异物进入下呼吸道2、清除呼吸道的异物和过多的分泌物（一）、有效咳嗽的性质01020304取决于产生高速主流的能力通过气道的速度气流与气道粘液之间的有效接触（二）、导致咳嗽无力的因素01呼气肌无力气道狭窄的动力限制呼出气流限制咳嗽力学的改变咳嗽无力02粘液流变性改变痰液的粘附性粘液流变学的改变03粘液粘膜纤毛运动是维持有效咳嗽至为关键将分泌物由周边送至中心气道吸烟抑制纤毛运动粘液纤毛功能改变（三）、增强咳嗽机制呼气肌群训练机械辅助：用力吸气和声门关闭时，双手紧压上腹部咳嗽呼出峰流的改善范围是14~100%缺点：胸肋硬化腹内插管刚进行腹部手术的患者耐受性差机制：增强呼出气流使内肋间肌收缩35~40%腹肌的电刺激体位引流虽有效，但是耗时。拍背、震荡等方法对增加咳嗽引流并无特别疗效。胸科物理治疗1咳嗽的并发症2烦躁、衰弱、失眠、生活方式改变；肌肉疼痛、声嘶、多汗、小便失禁三、咳嗽的原因咳嗽至少三周有痰或无痰咳嗽是现有唯一症状不伴咯血否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病近期胸部X线检查难以确诊慢性咳嗽定义：010203根据持续的时间，咳嗽可分为两类：急性咳嗽，持续少于3周慢性咳嗽，持续3周以上急性咳嗽病因01上呼吸道感染02急性支气管炎03急性哮喘04肺炎05肺栓塞慢性咳嗽病因慢性支气管炎肺间质疾病01支气管扩张吸入性肺炎02支气管肺癌咽喉部疾病03肺结核04慢性咳嗽：32%~82%为单因素所致18%~62%多因素其中42%可为3种疾病所致各年龄段不吸烟的慢性咳嗽患者最常见的原因：0101020304鼻后滴流综合症哮喘食管返流性疾病020304未服血管紧张素转化酶抑制药的非吸烟者，如胸部X线正常，慢性咳嗽病因几乎由：01鼻后滴流综合症02哮喘03食管返流性疾病04慢性咳嗽的解剖诊断方案的程序2017询问病史、查体、摄胸部X线片；012018检查肺功能（通气、容量、弥散）；022019激发试验、皮试和IgE定量测定；032020监测日夜峰值流速；042021耳鼻喉科和咽喉镜检查；052022鼻窦X线摄片或CT检查。06按此方案，慢性咳嗽的病因大致为：01哮喘和感染后气道高反应（33%）02鼻后滴流综合症（28%）03慢性支气管炎（12%）04症状性胃食管返流（10%）05病毒感染后咳嗽（25%）06其他（ACEI所致、精神性）（10%）07四、鼻后滴流综合症（PNDS）发病率：普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合症，各种上呼吸道疾病引起鼻后滴流综合症（8~87%）临床表现：咳嗽、感觉有东西滴入喉咙、喉痒、鼻充血和流涕、口咽粘液增多；少数患者无症状，抗组胺治疗无效。咳嗽，每天的痰量超过30ml。23%Option1诊断：鉴别诊断：季节性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染后鼻炎慢性鼻窦炎综合多项标准：症状、体征；X线征象（粘膜增厚大于6mm，各鼻窦出现液平暗区）；特异性治疗效果30%Option2治疗：抗组胺药治疗，疗效缓慢慢性鼻窦炎——抗嗜血流感杆菌的抗生素吸入丙酸倍氯米松滴鼻避免和过敏源接触诊断：症状：胸闷、喘息、呼吸困难5~57%患者咳嗽可为哮喘唯一症状变异性气流受阻评价气流受阻指标主要是FEV1.0峰流速仪测定峰呼气流速可逆性试验阳性FEV1.0改善＞15%气道激发试验阳性特异性差（可见于CF和COPD、30%非哮喘儿童）气道高反应性01咳嗽作为哮喘的唯一症状伴有气道高反应性咳嗽变异性哮喘02单纯咳嗽：不存在变异性气流受阻哮喘：气流受阻并且药物可逆咳嗽变异性哮喘：慢性咳嗽气道高反应性平喘治疗后症状缓解吸入糖皮质激素——不推荐鉴别诊断吸入β2受体激动剂口服氨茶硷糖皮质激素01可先口服