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第二章循环系统疾病

§1心力衰竭

心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原心脏损害引起心血量减少；不能

满足组织代谢需要的综合征。

心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，

肺循环和(或)体循环淤血为主要表现。极少情况下是指舒张性心力衰竭。故多称充

血性心力衰竭。

(-)病因

1.基本病因

(1)原性心肌损害

1)缺血性心肌损害：节段性心肌损害有冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死，心肌

炎，扩张型心肌病，肥厚和限制型心肌病。

2)心肌代谢障碍性疾病：例如糖尿病心肌病，维生素B1缺乏性心脏病及心肌淀

粉样变性。

(2)心脏负荷过重

1)前负荷过重：①心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣

关闭不全等；②左右心或动静脉分流性先天性心血管病如房间隔缺损或室间隔缺

损、动脉导管未闭等；③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血动

脉静脉疹，脚气病等、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。容量负

荷增加早期，心室腔代偿性扩大，以维持正常心排血量，但超过一定限度即出现失

代偿表现。

2)后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、

右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证

射血量，持久的负荷过重，心肌必然生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血

量下降。

2.诱因

(1)感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因；感染性心内膜炎作为心力衰竭的

诱因也不少见，常因其病隐袭而易漏诊。全身感染可是诱因之一。

(2)心律失常，心房颤动等快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱

心力衰竭。

(3)水电解质紊乱血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

(4)过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。可加重心脏负

荷。

(5)治疗不当如不恰当停用洋地黄类药物或降压药，利过度等。

(6)原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病

出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

(7)环境气候急剧变化。

(二)病理生理

1.代偿机制

(1)FrankStarling机制，左心室功能曲线，考生要理解其含义。

2（）心肌肥厚，即心肌代偿重构过程，当肥厚不足以克服室壁应力时.，左室发生

不可逆的功能减退。

3（）神经体液的代偿机制，神经内分泌激活可增强心肌收缩力使心排量增加，外

周血管收缩，增加水钠潴留加重心脏负担。

1）交感神经兴奋性增强。

2）肾素一血管紧张素系统R（ASS）激活。

3）心力衰竭时各种体液因子的改变

①心钠素有很强的利作用。

②VPA（DH）发挥缩血管、抗利、增加血容量的作用。

③缓激肽

3.关于舒张功能不全

（1）主动舒张功能障碍心室压力容量曲线向左上移位。因能量供应不足Ca2+不能

及时地被肌浆网回摄及泵出胞外而引起。

2（）由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍，它主要见于心室肥厚如高血压及肥厚

性心肌病时。

三（）心力衰竭的类型

1.左心衰、右心衰和全心衰

2.急性和慢性心衰

3.收缩性和舒张性心衰

（四）心功能的分级

（1）主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：

I级：患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难

或心绞痛。

n级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出

现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

山级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

w级：心脏病患者能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活

动后加重。

2（）第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、X线、

超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：

A级：无心血管疾病的客观依据。

B级：客观检查示有轻度心血管疾病。

C级：有中度心血管疾病的客观证据。

D级：有严重心血管疾病的表现。

一、慢性心力衰竭

在我国，瓣膜疾