高血压合理应用讲座.ppt

表1.ALLHAT不同抗高血压药物治疗组的疗效对比观察终点CCB与利尿剂相比ACEI与利尿剂相比RR(95%CI)P值RR(95%CI)P值主要终点：CHDa0.98（0.9-1.07）NS0.99（0.91-1.08）NS次要终点：联合CVDb1.04（0.99-10.9）0.121.10（1.05-1.16）＜0.001单个次要终点：心衰1.38（1.25-1.52）＜0.0011.19（1.07-1.31）＜0.001a，CHD，冠心病，此处主要指致死性冠心病和非致死性心肌梗死；b，CVD，心血管疾病，此处主要指心血管疾病、卒中、心衰；CI：置信区间；RR：相对危险性；NS：无显著性第30页，共71页，星期日，2025年，2月5日表2.降压药物选择的强适应症（JNC7）：强适应症推荐药物，心力衰竭噻嗪类利尿剂，β受体阻断剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂心肌梗死后β受体阻断剂，ACEI，冠心病高危因素噻嗪类利尿剂，β受体阻断剂，ACEI，CCB糖尿病噻嗪类利尿剂，β受体阻断剂，ACEI，ARB，CCB慢性肾病ACEI，ARB预防中风复发噻嗪类利尿剂，ACEI第31页，共71页，星期日，2025年，2月5日6.噻嗪类利尿剂对代谢的影响采用终硬点（致死性或非致死性脑卒中和心肌梗死、心血管病因死亡、全因死亡）和以事件为基础的临床研究结果表明，降压治疗的获益总体上独立于所用的药物。在降低心血管事件发生率和死亡率方面，噻嗪类利尿剂与ACEI和ARB无差别。但有临床研究显示噻嗪类利尿剂组新发糖尿病比率显著高于ACEI和ARB组：ALLHAT：第32页，共71页，星期日，2025年，2月5日ALLHAT：新发生糖尿病*总胆固醇≥240mg/dl****第33页，共71页，星期日，2025年，2月5日如何看待噻嗪类利尿剂对糖代谢的影响？噻嗪类利尿剂对糖代谢的不良影响客观存在其在高血压合并糖尿病患者中具有确切的降压作用和降低心脑血管事件的发病率和死亡率JNC7：高血压合并糖尿病患者目标血压≤130/80mmHgUKDPD：对于高血压合并糖尿病患者，严格控制血压对降低糖尿病有关死亡、脑卒中、心肌梗死、外周血管疾病等各种心脑血管事件的意义比严格控制血糖更重要、更明显。——为达以上目标，通常联合2种或两种以上的降压药。噻嗪类利尿剂对代谢的不良影是剂量依赖性的第34页，共71页，星期日，2025年，2月5日7.高血压合并糖尿病患者应用降压药注意小剂量噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB等降压药物联合应用，有利于血压达标并降低糖尿病伴高血压患者的心脑血管事件的发生率。对于有发生糖尿病风险的高血压患者或是只需1种降压药即可控制血压的糖尿病患者，宜选用ACEI、ARB或小剂量噻嗪类利尿剂，且随访血糖水平。噻嗪类利尿剂禁用于患有痛风、伴有低血钾或低血钠的高血压患者。联合用药最好是与ACEI、ARB合用。只要注意选择适应症、掌握合适的剂量，噻嗪类利尿剂的不良反应是可以避免的。第35页，共71页，星期日，2025年，2月5日8.结论噻嗪类利尿剂是久经考验且价格低廉的抗高血压药物，循证医学证实，小剂量噻嗪类利尿剂无论单用或联合应用，其降压疗效确切、达标率高；能显著降低高血压和高血压合并糖尿病患者的心脑血管事件的发病和死亡率，适用于慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和预防卒中复发的高血压患者，在抗高血压治疗中有着毋庸置疑的重要地位。第36页，共71页，星期日，2025年，2月5日三.钙拮抗剂（CCB）在高血压治疗中的地位2004.中国高血压防治指南适用本：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全保证下的降压能力。循证医学大量证据证明：更有效地控制血压并使血压达标，对减少心血管事件十分重要：①患者得到益处的多少与血压达标密切相关，而药物的非降压作用应建立在有效降压的基础之上。②对于高危人群血压的轻度下降，会导致与一般人群完全不同的事件的下降比率。③早期血压控制是几乎所有终点事件（除心肌梗死）的重要因素。第37页，共71页，星期日，2025年，2月5日关于CCB的争论1995：美国Psty和Furberg，CCB有增加心肌梗死的危险。但研究的对象是短效CCB而非长效CCB。第38页，共71页，星期日，2025年，2月5日1.钙拮抗剂的降压能力1.1在东方人群中降压疗效较为突出——①2000年中国高血压联盟：HOT-china研究：以非洛地平为基础，必要时＋β受体阻断剂或ACEI，n=50000多例，10周后血压达标率（舒张压≤90