口腔取模病历书写范文.docx

口腔取模病历书写范文

一、患者基本信息。姓名：[患者姓名]。性别：[性别]。

年龄：[X]岁。职业：[职业]。

联系方式：[电话号码]。

就诊日期：[具体年月日]。二、主诉。

“右下后牙缺失数年，影响咀嚼，要求修复并进行口腔取模”

三、现病史。

患者于[X]年前因严重龋齿导致右下7牙齿无法保留而拔除，之后一直未进行修复治疗。近期自觉右下后牙缺失处对侧牙齿伸长，咀嚼效率明显下降，且影响美观，遂来我院就诊，强烈要求修复缺失牙，故今日前来进行口腔取模以便后续修复治疗。自牙齿缺失以来，患者无明显疼痛不适，仅在进食时感觉不便，未进行过任何针对该缺失牙的特殊治疗。

四、既往史。

1.全身病史：

有高血压病史[X]年，目前规律服用[降压药名称]控制血压，血压控制在[具体血压范围]。

否认心脏病、糖尿病、血液系统疾病等慢性病史。

否认药物过敏史，近期无重大手术及输血史。

2.口腔病史：

既往有牙龈炎病史，经洗牙及局部用药治疗后症状缓解。否认其他口腔手术史，无长期口腔不良习惯。

五、个人史。

1.吸烟史：有吸烟习惯，每日约[X]支，烟龄[X]年。

2.饮酒史：偶尔饮酒，每周不超过[X]次。六、家族史。

家族中无遗传性口腔疾病史，但家族成员中高血压患病率较高。

七、口腔检查。

1.颌面部检查：

面部左右基本对称，无明显畸形、肿胀。皮肤色泽正常，无瘢痕、破损。

双侧颞下颌关节区无压痛，开口度约4.0cm,开口型呈“↓”,无弹响及杂音。髁突活动度双侧基本一致。

2.口腔内检查。

牙列情况：恒牙列，右下7缺失，缺牙区牙槽嵴黏膜色泽正常，无明显红肿、压痛，触诊牙槽嵴顶有轻度吸收，宽度适中，无明显骨尖、骨突。余牙列完整，牙齿排列基本整齐，牙列无明显拥挤、扭转现象。

牙齿情况：

左下6颌面可见较大面积磨损，探诊敏感，冷热诊(+),刺激去除后疼痛即刻消失，叩诊(-)。

右上6近中邻面可见龋洞，探诊(+),洞内有食物残渣，冷热诊(+),疼痛较明显，刺激去除后疼痛持续数秒，叩诊(-)。

其余牙齿未见明显龋坏、缺损等异常。

牙周情况：牙龈色泽暗红，质地松软，探诊易出血。全口牙周探诊深度普遍在34mm,个别位点可达5mm,未见明显牙周袋形成，牙齿无松动。

黏膜情况：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变。唇、颊、舌黏膜未见异常，口底黏膜无肿胀、压痛。

八、诊断。

1.右下7牙缺失。

2.左下6牙齿磨损伴牙本质敏感。

3.右上6近中邻面龋。

4.慢性牙龈炎。

九、治疗计划。

1.对右上6进行去腐充填治疗，采用[具体充填材料]。

2.对左下6进行脱敏治疗，使用[脱敏剂名称]。

3.全口龈上洁治及龈下刮治，控制牙龈炎症。

4.待上述治疗完成且炎症消退后，为患者进行口腔取模，制作[修复体类型，如种植义齿]修复右下7缺失牙。

十、口腔取模记录。

1.取模前准备。

医患沟通：向患者详细解释口腔取模的目的、过程、可能出现的不适感觉以及取模后需要注意的事项，告知患者取模是为了制作出与口腔情况精确匹配的修复体，以确保修复效果良好。取得患者的理解与配合，患者表示明白并愿意积极配合操作。

托盘选择：根据患者牙弓大小、形状及缺牙情况，经过多次比试，选用[托盘规格，如3号局部托盘]用于下颌取模，[相应规格的上颌托盘]用于上颌取模。托盘边缘应距离黏膜皱襞约23mm,且能完全覆盖牙列及周围组织，不妨碍唇、颊、舌的正常活动。

材料准备：本次选用藻酸盐印模材料，按照产品说明书的比例(粉：水=[具体比例])将粉和水在橡皮碗中充分搅拌均匀。调拌过程中，先将水倒入橡皮碗，再缓缓加入印模粉，边加粉边搅拌，调拌时间约1.52分钟，直至印模材料呈均匀细腻的糊剂状，无粉团存在，且具有良好的流动性和可塑性。

2.取模过程。

患者体位调整：协助患者调整至舒适的体位，头稍后仰，使上颌牙弓与地面约成45°角，便于取上颌印模；取下颌印模时，头位稍前倾，使下颌牙弓与地面约成水平位。

上颌取模：将调好的印模材料放入上颌托盘内，用调拌刀将材料均匀地铺于托盘底部及各牙间隙处，厚度约34mm,避免产生气泡。迅速将托盘放入患者口中，对准牙弓，从托盘的一侧缓慢就位，同时轻轻加压，使托盘完全就位。在印模材料凝固过程中，嘱患者保持安静，不要做吞咽、说话等动作，同时用手指固定托盘，防止其移动。期间密切观察患者反应，确保患者无不适情况。

下颌取模：待上颌印模材料完全凝固后，先取下颌印模。用同样的方法将印模材料放入下颌托盘并均匀铺好，放入患者口中，从下颌一侧就位并轻轻加压，使托盘就位准确。在印模材料凝固过程中，再次提醒患者保持安静和正确的姿势。

印模检查：待印模材料完全凝固后，先取下颌