全瓷冠修复病历书写模板范文.docx

全瓷冠修复病历书写模板范文

患者姓名：张三性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2023年4月10日就诊科室：口腔科

主诉：牙齿缺失，美观及咀嚼功能受损，求全瓷冠修复。

现病史：

患者张三，主诉右下第一磨牙缺失，已佩戴活动义齿2年。近期感觉义齿佩戴不适，咀嚼功能下降，且美观要求较高，故来我院口腔科就诊，要求进行全瓷冠修复。

既往史：

患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。家族史：

家族中无类似病史。体格检查：

全身检查：患者神志清楚，精神状态良好，全身皮肤、黏膜色泽正常，心肺、腹部检查未见异常。

口腔检查：

1.口腔卫生情况：口腔卫生一般，牙面有轻微牙石。

2.牙列情况：右上第一磨牙缺失，左上第一磨牙牙体完整，左下第一磨牙缺失，右下第一磨牙缺失，其余牙列完整。

3.牙体牙周情况：右上第一磨牙牙体完整，左上第一磨牙牙体完整，左下第一磨牙牙体完整，右下第一磨牙牙体缺失，其余牙体牙周情况良好。

4.咀嚼功能：患者咀嚼功能下降，活动义齿佩戴不适。

5.美观要求：患者对修复后的牙齿美观度要求较高。辅助检查：

1.X线片：右下第一磨牙牙槽骨吸收，左下第一磨牙牙槽骨吸收，其余牙槽骨无明显吸收。

2.口腔全景片：牙列情况、牙体牙周情况良好。诊断：

1.右下第一磨牙缺失

2.左下第一磨牙缺失

3.活动义齿佩戴不适

4.咀嚼功能下降治疗计划：

1.右下第一磨牙缺失：采用全瓷冠修复。

2.左下第一磨牙缺失：采用全瓷冠修复。

3.活动义齿更换：更换为固定义齿，提高咀嚼功能。

4.口腔卫生指导：加强口腔卫生，定期复查。

治疗经过：

1.治疗前准备：对患者进行口腔卫生指导，告知患者治疗过程及注意事项。

2.治疗过程：

a.右下第一磨牙：局部麻醉后，进行牙体预备，取模，制作全瓷冠，试戴，粘接。

b.左下第一磨牙：局部麻醉后，进行牙体预备，取模，制作全瓷冠，试戴，粘接。

c.活动义齿更换：拔除左下第一磨牙残根，进行牙槽骨修整，制作固定义齿，试戴，粘接。

3.治疗后复查：患者佩戴全瓷冠及固定义齿后，定期复查，观察修复体及牙周情况。

治疗效果：

1.右下第一磨牙：全瓷冠修复后，牙齿外观自然，咀嚼功能恢复良好。

2.左下第一磨牙：全瓷冠修复后，牙齿外观自然，咀嚼功能恢复良好。

3.活动义齿更换：固定义齿佩戴后，咀嚼功能明显提高，患者满意。

出院医嘱：

1.注意口腔卫生，定期复查。

2.避免咬硬物，防止修复体损坏。

3.如有不适，及时就诊。随访：

患者于治疗后1个月、3个月、6个月、1年进行随访，修复体及牙周情况良好，患者满意。

病历记录人：口腔科医师李某记录日期：2023年4月10日备注：

1.本病历为全瓷冠修复病历书写模板，具体病情及治疗方案需根据患者实际情况进行调整。

2.患者姓名、性别、年龄、就诊日期等信息需根据实际情况填写。

3.治疗经过、治疗效果、随访等信息需详细记录，以便后续诊疗及评估。