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覆盖义齿病历书写范文

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

住址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：2021年4月10日

出院日期：2021年4月20日

主诉：全口缺失，求修复。

现病史：

患者张XX，男性，58岁，因全口牙齿缺失，于2021

年4月10日就诊于我院口腔科。患者自述牙齿缺失已3

年，期间进食困难，咀嚼无力，严重影响生活质量。患者

无其他全身性疾病史，家族中无类似病史。

既往史：

患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。

个人史：

患者长期居住于我国XX市，饮食习惯良好，无烟酒

嗜好。

家族史：

家族中无类似病史。

体格检查：

一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，

营养中等。

口腔检查：

1.牙列缺失：全口牙齿缺失，牙槽嵴萎缩明显。

2.牙槽骨：牙槽嵴萎缩，牙槽骨高度降低，骨量减

少。

3.唇、颊、舌：唇红，颊红，舌活动自如。

4.口腔黏膜：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、白斑等

异常。

5.功能检查：咀嚼无力，吞咽困难。

辅助检查：

1.X线检查：牙槽骨密度降低，牙槽嵴萎缩。

2.B型超声检查：未见明显异常。

诊断：

1.全口牙齿缺失

2.牙槽骨萎缩

3.咀嚼无力

治疗计划：

1.全口覆盖义齿修复

2.术前准备：完善相关检查，排除手术禁忌症。

3.术后注意事项：保持口腔卫生，定期复查。

治疗经过：

1.术前准备：完善相关检查，排除手术禁忌症。

2.术前谈话：向患者及家属说明手术风险及注意事

项。

3.手术过程：患者全身麻醉成功后，进行全口覆盖

义齿修复手术。术中注意保护牙槽骨，避免损伤神经血管。

4.术后护理：患者术后给予抗感染、止痛等治疗，

观察伤口愈合情况。

5.术后复查：术后1周、1个月、3个月、6个月进

行复查，观察义齿稳定性、咬合功能及口腔黏膜情况。

术后1周：

患者伤口愈合良好，义齿稳定性好，咬合功能基本恢

复。

术后1个月：

患者义齿稳定性良好，咬合功能恢复正常，口腔黏膜

无异常。

术后3个月：

患者义齿稳定性良好，咬合功能正常，口腔黏膜无异

常。

术后6个月：

患者义齿稳定性良好，咬合功能正常，口腔黏膜无异

常。

出院医嘱：

1.保持口腔卫生，定期复查。

2.注意饮食，避免过硬、过热食物。

3.如有义齿不适，及时就诊。

4.遵医嘱进行口腔护理。

总结：

患者张XX，男性，58岁，因全口牙齿缺失，经过全

口覆盖义齿修复手术，术后恢复良好，义齿稳定性好，咬

合功能恢复正常。患者对治疗效果满意。