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护理文书写规范注意事项汇总

体温单

医嘱单

护理评估单

患者入院告知书

健康宣教单

护理记录单

术护理记录单、术病人交接记录单

风险评估单

产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、

分娩记录单

1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。

3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了

提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧

重点。

4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护

理学科的发展。

5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，

保障了护理安全。

6,规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理

资料，为医疗诊治提供证据。

客观：

就是将病人所患疾病实实在在的反映出来

真实：

是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记

录，杜绝伪造记录！！

准确：

指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病

人主诉

及时；护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏

记，需保证记录的实效性。

完整:

楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填

写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

使用中文和医学术语；护理文书书写应当文字工整，字

迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；书写过程中如出

现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每

页修改不得超过三处Q不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去

除原来的字迹。

数字、时间、姓名禁止修改。

记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书

写；时间记录采用24小时计时制。如2014.1.1016:00

护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉

字。但护理级别应用汉字，如二级护理。

护理文书应按照规定的内容书写，书写人员应签全

名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教

护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名/学生姓名，保证

签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写

用笔一致。

护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签

名。

体温单

医嘱单（长期、临时）

护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手

术护理记录单、手术病人交接记录单

转科病人交接记录本

护理评估单、患者入院告知书、风险评估单

护士交班本

健康教育实施单

输液卡、翻身卡、吸氧卡

产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、

分娩记录单

体温单书写内容包括：

患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院

号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体

温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过

敏药物等。

体温单电子录入:

只要录入数据准确完整，自动生成体温单；

电子体温单整体录入，省时省力；

异常体温提醒：

在其他选项，输入最近3天内37.5T以上，点击查

询，即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的

体温，不能作为挑体温的依据。

每周需测录1次体重；

有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过

敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写

药物名称，并在床尾悬挂警示标示！

手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数

手术（分娩）日为术日，术后次日为术后第1天；在

上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术

后日期，需手动录入，直至14日。

住院期间行第二