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护理文书写规范注意事项汇总
体温单
医嘱单
护理评估单
患者入院告知书
健康宣教单
护理记录单
术护理记录单、术病人交接记录单
风险评估单
产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、
分娩记录单
1.完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。
2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。
3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了
提示,从而使护士观察病人更有针对性,使护理措施更有侧
重点。
4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护
理学科的发展。
5.规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,
保障了护理安全。
6,规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理
资料,为医疗诊治提供证据。
客观:
就是将病人所患疾病实实在在的反映出来
真实:
是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述,真实记
录,杜绝伪造记录!!
准确:
指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误,尤其是病
人主诉
及时;护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏
记,需保证记录的实效性。
完整:
楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格逐页填
写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。
使用中文和医学术语;护理文书书写应当文字工整,字
迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中如出
现错字时,应当用同色笔双横线划在错字上,正确书写,每
页修改不得超过三处Q不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去
除原来的字迹。
数字、时间、姓名禁止修改。
记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书
写;时间记录采用24小时计时制。如2014.1.1016:00
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写,不要用汉
字。但护理级别应用汉字,如二级护理。
护理文书应按照规定的内容书写,书写人员应签全
名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教
护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名,保证
签名及时,杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与书写
用笔一致。
护士长定期要对护理文书进行审阅,用红色笔修改和签
名。
体温单
医嘱单(长期、临时)
护理记录单(重症护理记录单、一般护理记录单)、手
术护理记录单、手术病人交接记录单
转科病人交接记录本
护理评估单、患者入院告知书、风险评估单
护士交班本
健康教育实施单
输液卡、翻身卡、吸氧卡
产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、
分娩记录单
体温单书写内容包括:
患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院
号、手术后日数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体
温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过
敏药物等。
体温单电子录入:
只要录入数据准确完整,自动生成体温单;
电子体温单整体录入,省时省力;
异常体温提醒:
在其他选项,输入最近3天内37.5T以上,点击查
询,即可自动搜索出异常体温;但不能搜索出正常范围内的
体温,不能作为挑体温的依据。
每周需测录1次体重;
有过敏史或药物过敏者填写药物名称,2种以上药物过
敏者填多种药物;皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写
药物名称,并在床尾悬挂警示标示!
手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数
手术(分娩)日为术日,术后次日为术后第1天;在
上注释栏选择“手术或分娩”;电子体温单不会自动记录术
后日期,需手动录入,直至14日。
住院期间行第二
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