网站大量收购独家精品文档,联系QQ:2885784924

护理文书写规范注意事项.pdfVIP

  1. 1、本文档共30页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
  5. 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
  6. 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们
  7. 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
  8. 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多

护理文书写规范注意事项汇总

体温单

医嘱单

护理评估单

患者入院告知书

健康宣教单

护理记录单

术护理记录单、术病人交接记录单

风险评估单

产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、

分娩记录单

1.完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。

2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。

3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了

提示,从而使护士观察病人更有针对性,使护理措施更有侧

重点。

4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护

理学科的发展。

5.规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,

保障了护理安全。

6,规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理

资料,为医疗诊治提供证据。

客观:

就是将病人所患疾病实实在在的反映出来

真实:

是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述,真实记

录,杜绝伪造记录!!

准确:

指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误,尤其是病

人主诉

及时;护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏

记,需保证记录的实效性。

完整:

楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格逐页填

写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。

使用中文和医学术语;护理文书书写应当文字工整,字

迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中如出

现错字时,应当用同色笔双横线划在错字上,正确书写,每

页修改不得超过三处Q不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去

除原来的字迹。

数字、时间、姓名禁止修改。

记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书

写;时间记录采用24小时计时制。如2014.1.1016:00

护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写,不要用汉

字。但护理级别应用汉字,如二级护理。

护理文书应按照规定的内容书写,书写人员应签全

名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教

护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名,保证

签名及时,杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与书写

用笔一致。

护士长定期要对护理文书进行审阅,用红色笔修改和签

名。

体温单

医嘱单(长期、临时)

护理记录单(重症护理记录单、一般护理记录单)、手

术护理记录单、手术病人交接记录单

转科病人交接记录本

护理评估单、患者入院告知书、风险评估单

护士交班本

健康教育实施单

输液卡、翻身卡、吸氧卡

产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、

分娩记录单

体温单书写内容包括:

患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院

号、手术后日数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体

温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过

敏药物等。

体温单电子录入:

只要录入数据准确完整,自动生成体温单;

电子体温单整体录入,省时省力;

异常体温提醒:

在其他选项,输入最近3天内37.5T以上,点击查

询,即可自动搜索出异常体温;但不能搜索出正常范围内的

体温,不能作为挑体温的依据。

每周需测录1次体重;

有过敏史或药物过敏者填写药物名称,2种以上药物过

敏者填多种药物;皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写

药物名称,并在床尾悬挂警示标示!

手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数

手术(分娩)日为术日,术后次日为术后第1天;在

上注释栏选择“手术或分娩”;电子体温单不会自动记录术

后日期,需手动录入,直至14日。

住院期间行第二

文档评论(0)

微传网络 + 关注
官方认证
文档贡献者

该用户很懒,什么也没介绍

认证主体遵化市龙源小区微传网络工作室
IP属地河北
统一社会信用代码/组织机构代码
92130281MA09U3NC1M

1亿VIP精品文档

相关文档