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CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误事件的根因分析及对策
枸橼酸抗凝技术在国外已有上百年的应用历史,被广泛应用于高危出血患者的持续肾脏替代治疗(CRRT)中。目前,国内应用这项抗凝技术的医院逐步增多。应用枸橼酸抗凝时,需要在血滤机的引血端接枸橼酸进行体外抗凝;而在回血端须接氯化钙,以补充钙离子,使血液回到患者体内后可恢复正常的凝血功能。一旦这两条管道连接发生错误,将会给患者带来一系列并发症,甚至危及生命。
因此,我院在进行CRRT操作培训时反复强调抗凝原理、管道连接方法,以期杜绝医务人员在操作中的不安全行为。然而,我院却忽略了可能导致不安全事件的系统因素。根本原因分析法是指针
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