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病历质控的雷区与保命指南
一、病历质控“雷区”
1.书写不规范
手工书写瑕疵：
字迹潦草难以辨认，如同?“天书”，给后续查阅、会诊带来极大困难，可能导致关键信息误判。例如，在抢救记录中，关键用药剂量或时间节点因字迹模糊无法准确读取，延误后续治疗方案的制定。
随意涂改，未按规定使用双划线并签名、注明日期，使病历的原始性与真实性存疑。有些医生为了掩盖初期的诊断失误，私自涂改病程记录，一旦引发医疗纠纷，这些涂改痕迹将成为对医院极为不利的证据。
医学术语使用错误或不统一，如同一病症前后表述各异，造成理解混淆。像?“心肌梗死”一会儿写成“心梗”，一会儿又写成“心肌梗塞”，让不熟悉该病例的医护人员
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