镇痛药的临床应用.ppt

瑞芬太尼特点：1）药物很少在体内蓄积，适用于分次或持续静脉输注多种给药方式，应用方便。2）静脉持续输注停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快。3）瑞芬太尼切皮、缝皮反应比芬太尼显著减少，异氟醚吸入需量少，气管拔管时间早。4）瑞芬太尼和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药合用，这种联合用药拔管时间缩短、安全性高，可获得更迅速的术毕清醒。第30页，共57页，星期日，2025年，2月5日吸收：首过效应强，皮下注射吸收快，T1/2约2~3h。分布：广，30%血浆蛋白结合;少量透过血脑屏障、可透过胎盘屏障。代谢：肝，10%成为去甲吗啡;二相结合代谢产物活性增强。排泄：肾乳汁排泄。[体内过程]吗啡（morphine）第31页，共57页，星期日，2025年，2月5日（一）中枢神经系统镇静和镇痛：镇咳：抑制呼吸：催吐：兴奋缩瞳：其他：[药理作用]镇痛强大，对各种疼痛有效消除紧张/恐惧/焦虑延髓呼吸中枢对CO2敏感性↓脑桥呼吸中枢↓→呼吸频率和潮气量↓。延髓咳嗽中枢↓→咳嗽↓延髓催吐化学感受区（+）→恶心、呕吐中脑顶盖前核阿片受体，（+）动眼N缩瞳核→缩瞳干扰体温：体温↓，但大剂量时体温反而升高干扰内分泌：抗利尿素、催乳素和促生长素↑；黄体生成素↓三镇一抑制致死的主因中毒指标：针尖样瞳孔吗啡（morphine）第32页，共57页，星期日，2025年，2月5日（二）平滑肌胃肠道：胆道：其他：胃肠平滑肌张力↑消化腺分泌↓，便意↓胆道平滑肌和括约肌收缩→胆道排空受阻，胆道和胆囊内压↑→胆绞痛。抑制子宫平滑肌收缩→延长产程，影响分娩；膀胱括约肌收缩→尿潴留输尿管平滑肌收缩→尿潴留大剂量兴奋支气管平滑肌收缩→哮喘↑→止泻及致便秘作用；阿托品[药理作用]第33页，共57页，星期日，2025年，2月5日（三）扩张血管（四）抑制免疫扩张外周血管→血压↓①（+）孤束核的阿片受体，中枢交感张力↓。②组胺释放↑。扩张脑血管→颅内压↑（呼吸↓，致CO2蓄积）。体液免疫↓细胞免疫↓HIV高发[药理作用]第34页，共57页，星期日，2025年，2月5日[临床应用]

镇痛用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等；血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛镇痛作用镇静作用扩张血管作用内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）用于晚期癌痛（按照三阶梯止痛的原则）吗啡（morphine）第35页，共57页，星期日，2025年，2月5日[临床应用]

止泻对症心源性哮喘的辅助治疗可迅速缓解呼吸困难；扩张外周血管；缓解心衰引起的恐惧、躁动；减弱过度的反射性呼吸兴奋心源性哮喘是由于左心衰导致急性肺水肿而引起的呼吸困难，其治疗为强心、利尿、扩血管。吗啡（morphine）第36页，共57页，星期日，2025年，2月5日急性左心功能不全肺水肿肺换气功能降低呼吸急促、表浅（呼吸中枢）精神紧张呼吸困难CO2潴留扩血管、降低前后负荷降低呼吸中枢对CO2敏感性吗啡镇静第37页，共57页，星期日，2025年，2月5日[不良反应]

1副作用呕吐、便秘（麻仁丸）、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制2耐受性连用2-3周？依赖性身体/精神依赖性产生戒断综合症/觅药行为（蓝斑μ－R下调）3急性中毒三联症（昏迷呼吸抑制针尖样瞳孔）吗啡成瘾性！？第38页，共57页，星期日，2025年，2月5日为什么癌痛患者使用强阿片药物不易成瘾连用3-5天即产生耐药性，1周以上可成瘾；（对于晚期癌症病人重度疼痛，按WHO三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾）。1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；（疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”）第39页，共57页，星期日，2025年，2月5日过量引起急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、给予阿片受体拮抗药-纳洛酮。吗啡急性中毒第40页，共57页，星期日，2