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中国肾移植受者结核病临床诊疗指南（2023版）

结核病是全球最常见的高致死率的感染性疾病之一。肾移植受者结核病的发生率明显高于一般人群。由于免疫抑制药的长期使用，抗结核药物的肝、肾脏毒性及其与免疫抑制药相互的代谢干扰等因素，导致肾移植受者结核病诊治的复杂性明显增加，致死率也明显高于非移植的结核病患者。

中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家和结核病学专家，以《器官移植术后结核病临床诊疗技术规范（2019版）》为基础，参考国内外最新研究结果共同制定《中国肾移植受者结核病临床诊疗指南（2023版）》（以下简称「指南」）。

临床问题1：肾移植受者患结核病后有哪些临床表现？

推荐意见1：肾移植受者结核病临床症状多不典型，不同部位的结核病临床表现存在较大差异。发热是多数肾移植术后结核病患者（尤其是肺结核患者）的共同临床表现，常为首发症状，但不具有特异性。对于病原体不明确但仍持续发热的患者，需排除结核病的可能（推荐强度C，证据等级4）。

临床问题2：如何通过病原学方法诊断肾移植受者结核病？

推荐意见2：痰液、支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液、经支气管肺活组织检查（活检）、尿液、肺结核和肺外结核病变处行活检标本等发现MTB是诊断肾移植术后结核病的金标准，标本应送抗酸杆菌涂片、分枝杆菌分离培养、进一步菌种鉴定和药敏试验以及组织病理检测，但阳性率和培养分离率相对较低，且受标本质量的影响（推荐强度A，证据等级1a）。

推荐意见3：XpertMTB/利福平耐药检测[XpertMTB/resistancetorifampin（RIF），XpertMTB/RIF]（一种基于Xpert技术的分子诊断试剂盒，可以同时快速检测MTB及是否对利福平耐药）可以在几个小时内提供检测结果，迅速指导诊断和治疗决策，试验灵敏度较高，可用于结核病初筛（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见4：Xpert和二代测序技术（NGS）对结核病均有诊断价值，Xpert联合NGS、NGS诊断结核病的灵敏度均高于Xpert检测，特异度相差不大（推荐强度C，证据等级4）。

临床问题3：肾移植受者结核病有哪些免疫学诊断方法？

推荐意见5：TST[目前常用的是结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验]、γ-干扰素释放试验（IGRA）可用于辅助诊断结核病，两者联合检测阳性率高（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见6：TST检测可用于移植前后各个阶段，48~72h硬结直径5mm考虑阳性结果（推荐强度A，证据等级1a）。

临床问题4：如何通过影像学方法诊断肾移植受者结核病？

推荐意见7：影像学检查是肾移植术后结核病的重要诊断手段，特别是肺结核的诊断（推荐强度B，证据等级2c）。

推荐意见8：与非移植结核病患者相比，移植受者肺外结核较多见，各器官结核影像学表现与非移植患者类似，缺乏特异性表现，需针对具体临床病例进行综合分析（推荐强度D，证据等级5）。

临床问题5：能否使用病理学方法诊断肾移植受者结核病？

推荐意见9：典型结核组织病理学诊断联合结核病原学依据是结核病诊断的重要标准（推荐强度D，证据等级5）。

临床问题6：如何对肾移植供、受者进行术前结核病风险评估？

推荐意见10：所有等待移植的受者及供者需尽可能详细询问卡介苗接种史、结核相关病史、结核病患者接触史及TST和IGRA筛查史；在移植术前常规对受者行胸部影像学、TST及IGRA筛查（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见11：活动性结核病是器官捐献和移植的禁忌证（推荐强度B，证据等级2a）。

临床问题7：如何对肾移植受者进行预防性抗结核治疗？

推荐意见12：对LTBI的活体供者、受者和等待者进行预防性抗结核治疗前，均应仔细评估，以排除活动性结核病（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见13：存在LTBI的活体供者、受者和等待者的预防性治疗方案建议与普通人群基本相同（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见14：预防性抗结核治疗尽量在移植前完成，若不能在移植前完成，移植术后应尽快重启；中断治疗后，需对患者病情进行密切监测，并重新评估以判断是否已转变为活动性结核病，并确定是否需要调整或延长抗结核药物治疗的时间（推荐强度D，证据等级5）。

临床问题8：肾移植受者如有肺结核病史，能否进行肾移植？如何治疗肾移植受者肺结核？

推荐意见15：等待移植的患者有肺结核病史并接受过联合、适量、规律及全程治疗，痊愈后可以行肾移植（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见16：建议对肾移植受者肺结核治疗使用与普通人群相同的抗结核药物治疗方案（推荐强度D，证据等级5），初治敏感肺结核患者推荐2