胃十二指肠溃疡的外科治疗-.ppt

急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现体检：表情痛苦，屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处明显。板状腹、反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。实验室检查：白细胞计数升高腹部立位片：膈下可见新月状游离气体影第31页，共67页，星期日，2025年，2月5日双侧膈下游离气体第32页，共67页，星期日，2025年，2月5日急性胃十二指肠溃疡穿孔诊断及鉴别诊断诊断：既往有溃疡病史，突发上腹刀割样剧痛，板状腹、X线检查见膈下游离气体影，可确诊。鉴别诊断：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎第33页，共67页，星期日，2025年，2月5日以下情况常导致诊断困难既往无典型溃疡病史老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型空腹发病且穿孔小，漏出物少后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体很虚弱肥胖者起病后使用了止痛剂X线检查无隔下游离气体急性胃十二指肠溃疡穿孔第34页，共67页，星期日，2025年，2月5日诊断困难时需与以下疾病鉴别急性胆囊炎：为右上腹绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛和反跳痛，可触及肿大的囊，Murphy征阳性，B超提示胆囊炎或胆囊结石急性胰腺炎：发作不如溃疡穿孔急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向腰背部放射。腹痛由轻转重，腹膜刺激征较轻。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高，无隔下游离气体。B超，CT可提示胰腺肿大或胰腺周围积液急性阑尾炎：转移性右下腹痛时需鉴别急性胃十二指肠溃疡穿孔第35页，共67页，星期日，2025年，2月5日急性胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗穿孔缝合术为主要术式，术后正规抗溃疡药物治疗。彻底的手术：胃大部分切除术迷走神经切断术已很少应用穿孔时间短，腹腔污染较轻者可选择腹腔镜方式；穿孔时间长，估计腹腔污染严重者采用开腹手术胃溃疡可楔形切除溃疡，再贯穿缝合；十二指肠溃疡可导致流出道狭窄，不宜采用此术式第36页，共67页，星期日，2025年，2月5日急性胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗适用于一般情况好、症状和体征轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已经封闭的病人。对非手术治疗痊愈病人，需行胃镜排除胃癌不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人第37页，共67页，星期日，2025年，2月5日胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血：因胃、十二指肠溃疡引起呕血或大量柏油样黑便，导致红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，甚至出现休克症状。胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因第38页，共67页，星期日，2025年，2月5日病因病理溃疡基底的血管壁被侵蚀而破裂出血，大多数为动脉出血引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，十二指肠前壁的溃疡常无大出血胃溃疡大出血多发生在小弯胃十二指肠溃疡大出血第39页，共67页，星期日，2025年，2月5日临床表现呕血或黑便，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、发生晕厥多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显；短期内失血超过800ml可出现休克症状。通常所指的大出血是失血速度较快的出血，每分钟出血在lml以上胃十二指肠溃疡大出血第40页，共67页，星期日，2025年，2月5日诊断与鉴别诊断有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断多无困难无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血等鉴别急诊胃镜检查既可用于胃十二指肠溃疡出血的鉴别诊断，又可用电凝、激光、注射药物等多种局部止血措施。出血24小时内胃镜检查阳性率达70％-80％，超过48小时则阳性率下降选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影胃十二指肠溃疡大出血第41页，共67页，星期日，2025年，2月5日治疗补充血容量：快速输注平衡液、同时进行输血配型试验。严密观察生命体征，监测CVP。出血量较大时可输注血浆代用品，浓缩红细胞，必要时也可输全血，应保持血细胞比容不低于30％，输入液体中晶体与胶体之比为3：1放置胃管：观察出血情况。200ml生理盐水加8mg去甲肾上腺素经胃管注入，并夹管30分钟止血。胃十二指肠溃疡大出血第42页，共67页，星期日，2025年，2月5日治疗药物治疗：凝血酶、抑制胃酸、生长抑素胃镜治疗：电凝、喷洒止血粉、上血管夹等止血措施胃十二指肠溃疡大出血第43页，共67页，星期日，2025年，2月5日治疗手术治疗及指征：非手术治疗无效者出血速度快，短期内出现休克者高龄病人伴动脉硬化症，出血自行停