血小板减少性紫癜主持或主治解决本专业疑难问题病案分析报告或技术工作报告.docVIP

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主持或主治解决本专业疑难问题

病案分析报告或技术工作报告

单位：**县人民医院申报人：周**申报职务：副主任护师所在科室：儿科

解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例

1例血小板减少性紫癜病例分析报告

护理疑难病例讨论记录:

时间：2019年11月19日

地点：儿科健教室

主持人：周**主管护师

参加人员：

病案介绍

1、患者：性别：女年龄：3岁住院号：

2、患儿3天前，患儿双下肢皮肤出现针尖样皮疹,无瘙痒，无破溃，1天前出现发热，体温波动，具体不详，无咳嗽，无血便、黑便，无恶心呕吐,未治疗，今来我院就诊，门诊血常规：白细胞数目12.06×109/L、红细胞数目4.62×1012/L、血红蛋白浓度126g/L、红细胞压积39.10%、血小板数目9×109/L、平均血小板体积**.*fL、血小板分布宽度**.*、血小板压积.***、中性粒细胞百分比70.9%、淋巴细胞百分比20.3%、CRP3.3mg/L。拟诊“1、血小板减少性紫癜2、呼吸道感染”收治入院。病期，患者精神、睡眠、食纳一般,大小便正常。既往体健,否认结核、肝炎等传染病史,无药物过敏史,无外伤手术史,无食物过敏史,无输血史,预防接种史。第1胎，第1产，足月顺产，出生体重：3.3Kg，无窒息史，母乳喂养1岁，生长发育发育情况，按时预防接种。父母体健，非近亲婚配,否认家族性遗传病史,家族中否认有传染性疾病患者。

3、查体：体温：37.8℃,脉搏：144次/分,呼吸：32次/分,血压：86/68mmHg。

一般情况：发育正常,营养中等,正常面容,神志清楚,精神一般，呼吸平顺,查体合作。全身皮肤无黄染，双下肢皮肤出现针尖样皮疹，无水肿,皮肤弹性正常。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,前囟闭,眼睑无水肿，结膜无充血,双眼各向运动自如,巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆,对光反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻外形正常，鼻翼无扇动，口唇红润，舌正常,齿正常，咽红，双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓外形无畸形，两侧对称，局部无隆起或凹陷,双侧呼吸运动对称，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音,心率:144次/分，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，触软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。四肢活动自如、脊柱无畸形,关节无肿痛，活动不受限。原始反射正常,病理反射未引出。

4、专科检查：体温：37.8℃,脉搏：144次/分,呼吸：32次/分,血压：86/68mmHg,神志清楚，精神一般，呼吸平稳，全身皮肤无黄染，双下肢皮肤出现针尖样皮疹，口唇红润，咽红，双侧扁桃体无肿大，表面无异常分泌物，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。四肢活动自如、无畸形，关节无肿痛，活动不受限。原始反射正常，病理反射未引出。?

5、实验室检查：2019-11-10本院血常规：白细胞数目12.06×109/L、红细胞数目4.62×1012/L、血红蛋白浓度126g/L、红细胞压积39.10%、血小板数目9×109/L、平均血小板体积**.*fL、血小板分布宽度**.*、血小板压积.***、中性粒细胞百分比70.9%、淋巴细胞百分比20.3%、CRP3.3mg/L。

6、辅助检查：无

二、初步诊断：

1、血小板减少性紫癜2、呼吸道感染

三、诊断依据

1、全身皮肤针尖样皮疹3天，发热1天。

2、查体：体温：37.8℃,神志{清楚}，精神{一般}，呼吸{平稳}，{双下肢皮肤}出现针尖样皮疹，咽{红}，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

3、辅助检查：2019-11-10本院血常规：白细胞数目12.06×109/L、红细胞数目4.62×1012/L、血红蛋白浓度126g/L、红细胞压积39.10%、血小板数目9×109/L、平均血小板体积**.*fL、血小板分布宽度**.*、血小板压积.***、中性粒细胞百分比70.9%、淋巴细胞百分比20.3%、CRP3.3mg/L。

四、鉴别诊断：

1、过敏性紫癜:支持点：皮疹；不支持点：无双下肢对称性皮疹，血小板数目9×109/L。????

2、血管炎相关性疾病：支持点：全身散在皮疹；不支持点：SLE、结节性多动脉炎、ANCA相关性血管炎，亦可表现为出血性紫癜，但常有其他器官受累，可有高血压，患儿目前无肾脏、血液受累的证据，血压正常，故依据不充分，可查ANA助诊。

五、诊疗计划

1、告病重；按儿科护理常规；一级护理；清淡饮食；

2、完善相关检查：血、大小便常规，肝肾功能，电解质测定，心肌酶谱，感染性疾病筛查等；

3、给予甲泼尼龙抗炎，阿糖腺苷抗病毒，人免疫