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促进合理用药的监管及持续改进措施

1、药品用药前十名监控：每季度通过HIS系统，对本院单个品种用药金额进行排序，对排在前十位的药品进行公示，连续排名前三位的药品，药事委员会组织专家进行评析，对药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰，淘汰品种半年内不得在购进。

2、医师用药前十名监控：每季度通过HIS系统，对使用了前十名药品的医师，要按照其用药金额进行排序，专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报，对连续排名前三位的医师用药由药物治疗委员会组织专家进行合理性评析，被认定用药不合理的，医生过度用药，将进行院内公示，并根据医院相关规定进行处理。如发现某种药品的使用不符合诊疗常规，或用量过度，则停止该药品在医院的使用，由质控办和医务科对该医生进行诫勉谈话，并根据情况予以扣当月考核分，每扣1分，年终扣考核奖10元。

3、落实处方点评制度：处方点评小组每月抽取处方不少于100张（或当月处方1‰），由药务处按照点评规范每月对处方、医嘱点评，药务科会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。每张不规范处方扣考核分0.5分；不适宜处方扣考核分1分；超常处方扣考核分2分。每扣1分扣考核奖10元。

4、抗菌药使用动态监测与超常预警：每季度对抗菌药和所有药品用量进行统计排名，对药品用量，特别是抗菌药物的用量进行分析，对使用量超常药品及临床用药有异常情况的，无正当理由连续居用药金额第一位的药品、和用量超常增长的药品，给予警告并限期改正，仍至停止该药品的使用。

5、每月进行合理用药指标统计，包括抗菌药物使用率、注射用药比例、基本药物使用率、抗菌药物使用强度，抗菌药分级执行情况、手术预防用药使用情况等进行分析评价，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月个人排名使用率过高，违反抗菌药分级管理制度，使用金额过大或用量超常增长的药品，给予个人警告限期改正、扣考核分，每扣1分扣考核奖10元，仍至停止处方权。

6、实行药师查房制度，药师至少每周一次查房，参与和指导合理用药，对患者用药全过程负责，对不合理用药实行干预，促进合理用药。

7、落实新药购进审批制度，新品种进医院严格审查，根据临床切实需要购进药品，防止以经济手段干扰合理用药，防止药物滥用。从源头上加大对药品使用环节违法违规行为的打击力度，严肃惩处索要和收受回扣等违规行为。

2013年2月3日

内容总结

（1）促进合理用药的监管及持续改进措施

1、药品用药前十名监控：每季度通过HIS系统，对本院单个品种用药金额进行排序，对排在前十位的药品进行公示，连续排名前三位的药品，药事委员会组织专家进行评析，对药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰，淘汰品种半年内不得在购进

（2）不适宜处方扣考核分1分

（3）超常处方扣考核分2分