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面向肾移植患者的临床药学服务上海第二医科大学附属瑞金医院蔡卫民3/8/20251

面向患者的临床药学服务？WhatisPatientOrientedClinicalPharmacyService?2

医院药学发展的变革以药品为中心的固有服务模式国外：20世纪70年代之前，药品的采购、配制和供应，药师的工作重心为药物国内：药品管理任务重（新药多、同类品种多），目前90％以上的药剂师围绕着药品调剂和生产以患者为中心的新型服务模式国外：从20世纪70年代之后，临床药学已经从治疗药物监测过渡到药师参与临床用药的全过程国内：临床药学工作尚停留在实验室，但已经有不少医院的药师已经开始走出药房、走下临床3

国内临床药学服务开展的现状大环境不利“只有改善现行的医疗体制，才能对临床药学的发展起到推动作用”－2004海南临床药师研讨会“以药养医”现状妨碍临床药学的开展投入大，产出少，影响医疗收入医保制度制约了临床药学工作的开展（美国医保节约奖励和超保罚款制度）“重医轻药”思想根深蒂固医院领导不了解或不重视临床药学卫生部和SFDA双重领导管理不通畅4

小环境受限人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的学生担任临床药师难度大职称编制：医院尚无“临床药师”的岗位，影响下临床的积极性工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药咨询医护关系：专业差距沟通少，需要医药护技人员密切协作、共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师的事5

药师下临床乃大势所趋国家政策法规护航2002年卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理暂行规定》中指出：“药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”“临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。2003年上海市卫生局《关于在本市二级医疗机构中建立临床药师制的通知》中也指出：三级医疗机构应至少有临床药师3～4名（公共、专科各一半），任务是深入临床，参与查房，提供合理用药服务6

加速人才培养学校培养：具有药学基础和医学知识的复合型人才---四川大学华西药学院蒋学华教授在职培训：燃眉之急如何解决？定向培养：医院今有必要将药师分为事务性和临床药师两块，分别培养和使用外出培训国外：有条件直接送到美国、加拿大、日本国内：临床药学开展比较好的省市和医院招收医学本科临床药理（药学）专业硕士生比较容易下去，与医生和病人沟通好存在“招人难、留人难”等问题7

重在临床实践：药师走出药房下临床！迈出下临床参与医生查房的第一步全科与定点专科相结合直接与病人接触提供药学服务加强与医师和病人的沟通技巧的锻炼结合临床开展药学科研，有助于提高服务水平，密切医药关系8

美国临床药师的来源

临床药师均有药学博士(Pharm.D.)学位；重点学习病理生理学、药物治疗学、临床药动学、统计学、药事管理学等课程；最后一年在各科室轮转实习，包括成人内外科、急诊ICU、营养、儿科等；药学博士毕业后须考取州药师执照；经过1-2年住院药师阶段，担任临床药师。9

临床药师在美国医院的作用

沟通医药之间的桥梁改变重医轻药局面医生可以集中精力抓好诊断和治疗药师则为医生用药当好参谋改变以往医生凭经验选药、用药的方法药师根据病人情况预估参数和初始剂量根据血药浓度计算病人的动力学参数制定个体化的给药方案10

临床药师在美国医院的作用药师参与临床药学服务的优点病人短期内达到治疗浓度，缩短住院时间减轻了病人负担，这对病人和医院均有利减少了药物毒性反应和药疗事故11

临床药师在美国医院的作用临床药师开展医院药学情报工作临床药师解答院内外医生、护士、病人和家属提出的在药物、毒品和化学品使用中出现的各种问题。出版院内刊物。定期出版“药讯”药师网站12

临床药学服务实例-骨质疏松病例：患者M.J，60岁亚裔女性，身高152公分，体重45公斤。进行常规体检。继往史：50岁绝经，未出现绝经症状，高血压，乳糖不耐症家族史：其母亲在76岁时有过臀部骨折用药史：双克12.5mg/d，乳糖分解酵素需要时服用流行病学：在加拿大，约1/4的女性和1/8的男性患有骨质疏松；平均年龄50岁的老年女性，发生骨折的危险率是40%13

医生询问哪些是的骨质疏松的危险因子？药师回答《2002加拿大骨质疏松协会的指导原则》中指出骨质疏松相关的四项独立危险因子：1.低骨密度（BMD）；2.创伤性骨折；3.年龄；4.骨质疏松的家族史结论：根据指导原则可看出女士的危险因子有：1.骨折的家族史；2.饮食的低钙摄入14

医生进一步询问这位病人需要测定其骨密度（BMD）吗？药师回答：绝经后妇女或年龄大于50岁