2024护理文书书写规范.docx

2024护理文书书写规范

一、基本原则

1.真实性：文书内容必须真实反映患者的病情变化、护理措施及效果，不得虚构或篡改。

2.及时性：各项记录应在护理操作后及时完成，确保信息的时效性。

3.完整性：文书应包含所有必要的护理信息，不得遗漏关键细节。

4.规范性：使用统一的格式和术语，字迹清晰，避免使用缩写和模糊不清的表达。

5.保密性：严格保护患者隐私，确保文书内容不被非法泄露。

二、文书种类及书写要求

1.护理记录单

入院评估记录：

详细记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）。

全面评估患者的生理、心理、社会状况，包括病史、过敏史、生活习惯等。

使用标准化评估工具，如Glasgow昏迷评分、疼痛评分等。

日常护理记录：

按时间顺序记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、饮食情况、排泄情况等。

记录实施的护理措施及患者的反应，如给药、换药、翻身、拍背等。

特殊情况（如病情变化、突发事件）应详细描述，并注明处理措施及效果。

出院评估记录：

总结患者住院期间的病情变化、治疗及护理效果。

提供出院指导，包括用药、饮食、活动、复诊等注意事项。

2.护理计划

护理诊断：基于评估结果，明确列出患者的护理问题，如营养不足、疼痛、焦虑等。

护理目标：针对每个护理诊断，设定具体的、可衡量的目标，如“患者术后24小时内疼痛评分降至3分以下”。

护理措施：详细列出针对每个护理问题的具体措施，如饮食调整、药物镇痛、心理疏导等。

效果评价：定期评估护理措施的效果，记录患者的改善情况或未达目标的原因及调整方案。

3.护理交接班记录

交班记录：

概述患者的基本情况、主要病情、已实施的护理措施及效果。

提醒接班护士注意的事项，如特殊用药、潜在风险等。

接班记录：

核对交班信息，确认无误后签名。

记录接班后的观察及处理情况。

4.特殊护理记录

危重患者护理记录：

使用专用的危重患者护理记录单，详细记录每小时的生命体征、意识状态、出入量等。

记录各项抢救措施及效果，如心肺复苏、气管插管等。

手术护理记录：

记录术前准备情况，如皮肤消毒、术前用药等。

记录术中护理配合情况，如器械清点、体位摆放等。

记录术后复苏及转归情况。

三、书写规范

1.字迹清晰：使用黑色或蓝黑色钢笔或水笔书写，字迹工整，避免涂改。

2.格式统一：按照规定的格式填写，确保各项信息的位置固定，便于查阅。

3.语言规范：使用医学术语，表达准确，避免使用模糊不清的词汇。

4.时间准确：所有记录均需注明具体时间，采用24小时制，精确到分钟。

5.签名完整：每项记录后需有记录者签名，确保责任明确。

四、质量控制

1.三级质控：

一级质控：由责任护士对自身记录进行自查，确保记录的及时性和准确性。

二级质控：由护士长或质控小组定期对护理文书进行抽查，发现问题及时整改。

三级质控：由护理部或医院质控部门进行定期或不定期的全面检查，提出改进意见。

2.持续改进：

定期组织护理文书书写培训，提升护士的书写能力。

对常见问题进行汇总分析，制定改进措施，持续提升文书质量。

五、法律与伦理

1.法律法规：严格遵守《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，确保文书合法合规。

2.伦理要求：尊重患者隐私，保护患者信息，不得随意泄露或用于非医疗目的。

六、信息化管理

1.电子病历系统：鼓励使用电子病历系统进行护理文书书写，提高效率和准确性。

2.数据备份：定期对电子病历数据进行备份，防止数据丢失。

3.信息安全：加强信息系统安全管理，防止非法访问和数据泄露。