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医患治疗协议书范本

一、协议概述

本医患治疗协议书（以下简称“协议”）系由甲方（患者）与乙方（医疗机构）在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方处接受治疗过程中双方的权利义务关系所签订的协议。本协议旨在明确双方的权利义务，保障患者的合法权益，确保医疗行为的规范性和安全性。

二、甲方基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：____________________

3.年龄：____________________

4.身份证号码：____________________

5.联系电话：____________________

6.地址：____________________

三、乙方基本信息

1.医疗机构名称：____________________

2.医疗机构地址：____________________

3.医疗机构资质：____________________

4.负责人姓名：____________________

5.联系电话：____________________

四、治疗项目及方案

1.治疗项目：____________________

2.治疗方案：____________________

3.治疗期限：____________________

4.治疗费用：____________________

5.治疗风险：____________________

6.治疗效果预期：____________________

五、双方权利义务

1.甲方权利：

a.了解自己的病情、治疗方案及预后；

b.隐私权保护；

c.自主选择治疗方案；

d.对医疗服务质量提出意见和建议。

2.甲方义务：

a.如实向乙方提供自己的病情信息；

b.严格遵守治疗方案，积极配合乙方进行治疗；

c.按时支付治疗费用；

d.遵守医院规章制度。

3.乙方权利：

a.了解甲方病情，制定合理的治疗方案；

b.为甲方提供安全、有效的医疗服务；

c.对甲方隐私权进行保护；

d.对甲方提出的服务意见和建议进行处理。

4.乙方义务：

a.如实告知甲方病情、治疗方案及预后；

b.严格执行治疗方案，确保治疗质量；

c.为甲方提供安全、舒适的医疗环境；

d.对甲方隐私权进行严格保密；

e.对甲方提出的意见和建议进行及时处理。

六、费用结算及支付方式

1.治疗费用总额为：____________________

2.费用结算方式：

a.一次性支付；

b.分期支付，具体支付时间及金额如下：

-第一年：____________________

-第二年：____________________

-第三年：____________________

3.甲方应在规定时间内将费用支付至乙方指定账户。

七、违约责任

1.若甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权中止治疗，并要求甲方支付违约金，违约金为未支付费用总额的百分之十。

2.若乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担违约责任，包括但不限于退还已支付的费用、赔偿损失等。

3.若双方因履行本协议发生争议，应协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、协议生效及终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议期限为：____________________

3.协议终止条件：

a.患者病情得到有效控制或治愈；

b.双方协商一致解除协议；

c.出现协议约定的其他终止条件。

九、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

3.本协议自签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者）签字（或盖章）：____________________

日期：____________________

乙方（医疗机构）签字（或盖章）：____________________

日期：____________________

十、保密条款

1.甲方个人信息及病情资料，乙方及其工作人员在治疗过程中应严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方应采取必要措施，确保甲方隐私信息的安全，防止信息被未授权访问、泄露、篡改或损坏。

十一、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均有权将争议提交至协议签订地的人民法院诉讼解决。

十二、法律适用

本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

十三、通知

1.双方应通过书面形式相互通知，以下地址为双方的送达地址：

甲方送达地址：____________________

乙方送达地址：_