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2024口腔门诊部医保管理制度范例

一、总则

1.目的与依据：为规范口腔门诊部医保管理，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，结合本门诊部实际情况，制定本制度。

2.适用范围：本制度适用于本口腔门诊部所有涉及医保服务的科室、人员及相关业务活动。

3.管理原则：坚持“依法依规、公平公正、公开透明、高效便捷”的原则，确保医保基金安全、合理、有效使用。

二、组织机构与职责

1.医保管理领导小组：

组长：由门诊部主任担任，负责全面领导医保管理工作。

副组长：由分管副主任担任，协助组长开展工作。

成员：包括医保办主任、财务科长、各科室主任及相关人员。

2.医保办职责：

负责医保政策的宣传、培训及执行监督。

负责医保基金的申报、结算及财务管理。

负责医保服务质量的监控与改进。

负责处理医保投诉及纠纷。

3.各科室职责：

严格执行医保政策，规范医疗服务行为。

负责本科室医保患者的诊疗、收费及报销工作。

定期开展医保政策学习，提高医护人员医保意识。

三、医保服务管理

1.就医管理：

参保患者就医时，需持有效医保凭证挂号，医护人员核验无误后方可接诊。

严格执行首诊负责制，确保患者诊疗过程的连续性。

2.诊疗项目管理：

严格按照医保目录开展诊疗服务，不得超范围、超标准收费。

新增诊疗项目需经医保办审核，报医保部门批准后方可执行。

3.用药管理：

严格执行国家基本药物制度，优先使用医保目录内药品。

严格控制目录外药品的使用，确需使用的，需经患者同意并签字确认。

4.收费管理：

严格执行收费标准，不得擅自提高或降低收费标准。

实行明码标价，收费项目、标准公开透明。

四、医保基金管理

1.基金申报：

医保办负责定期向医保部门申报医保基金，确保申报数据的真实、准确、完整。

2.基金结算：

医保办负责与医保部门进行基金结算，确保结算及时、准确。

3.财务管理：

医保基金实行专户管理，专款专用，不得挪用、截留。

定期开展财务审计，确保基金使用安全、合规。

五、监督与考核

1.内部监督：

医保办定期对各科室医保服务情况进行检查，发现问题及时整改。

设立医保投诉举报电话，接受患者及社会监督。

2.外部监督：

接受医保部门及其他相关部门的监督检查，积极配合相关工作。

3.考核与奖惩：

将医保管理工作纳入科室及个人绩效考核，考核结果与绩效挂钩。

对违反医保政策的行为，依法依规进行处理，情节严重的，追究相关责任。

六、培训与宣传

1.培训：

定期组织医护人员进行医保政策培训，提高政策知晓率和执行能力。

新入职员工需进行医保政策岗前培训，考核合格后方可上岗。

2.宣传：

通过宣传栏、电子屏、微信公众号等多种形式，广泛宣传医保政策。

定期开展医保政策咨询活动，解答患者疑问。

七、附则

1.制度修订：本制度根据国家医保政策调整及门诊部实际情况，适时进行修订。

2.解释权：本制度由医保办负责解释。

3.生效日期：本制度自发布之日起施行。