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(优质)住院病历质量监控管理制度1

一、组织架构与职责分工

1.成立病历质量管理委员会：

由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关科室负责人及临床专家。

负责制定病历质量管理方针、政策和标准，定期召开会议，审议病历质量监控情况，提出改进措施。

2.设立病历质量监控小组：

由医务科牵头，成员包括各临床科室主任、护士长及资深医务人员。

负责日常病历质量检查、评估、反馈和整改工作。

3.明确各级人员职责：

医生：负责病历的书写、修改和审核，确保病历内容的真实、准确、完整。

护士：负责护理记录的书写和审核，确保护理记录与医疗记录的一致性。

质控人员：负责定期检查病历质量，发现问题及时反馈并督促整改。

信息科：负责病历管理系统的维护和升级，确保系统稳定运行。

二、病历书写规范

1.基本要求：

病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，内容真实，表达准确。

病历记录应按照时间顺序排列，确保逻辑性和连贯性。

病历中的各项记录应完整，不得有空项、漏项。

2.具体要求：

入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、初步诊断等。

病程记录：每日记录患者病情变化、诊疗措施、治疗效果及下一步诊疗计划。

手术记录：详细记录手术过程，包括手术时间、麻醉方式、手术步骤、术中情况及术后处理。

出院记录：总结患者住院期间的诊疗经过、治疗效果、出院诊断及出院医嘱。

三、病历质量监控流程

1.日常监控：

各科室主任、护士长每日对本科室病历进行检查，发现问题及时纠正。

质控人员定期对各科室病历进行抽查，填写《病历质量检查表》，记录发现问题。

2.专项检查：

医院每季度组织一次全院范围内的病历质量专项检查，重点检查病历的完整性、准确性、及时性和规范性。

针对特定病种或特定问题进行专项检查，如危重病历、手术病历等。

3.反馈与整改：

质控人员将检查结果及时反馈给相关科室和人员，提出整改意见。

各科室针对反馈问题制定整改措施，限期完成整改，并将整改情况上报质控科。

四、病历质量评估与考核

1.评估标准：

制定《病历质量评估标准》，明确各项指标的分值和评分细则。

评估内容包括病历的完整性、准确性、及时性、规范性及逻辑性等。

2.考核机制：

将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，与职称晋升、评优评先挂钩。

对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对病历质量较差的科室和个人进行通报批评，并限期整改。

五、培训与持续改进

1.培训计划：

医院定期组织病历书写规范和病历质量管理培训，提高医务人员的病历书写能力和质量意识。

针对病历检查中发现的问题，组织专题培训，进行针对性指导。

2.持续改进：

建立病历质量持续改进机制，定期分析病历质量问题，查找原因，制定改进措施。

引入PDCA循环管理模式，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act）四个阶段，不断提升病历质量。

六、信息化管理

1.系统建设：

建立完善的病历管理系统，实现病历的电子化、标准化管理。

系统应具备病历书写、审核、存储、检索、统计等功能。

2.数据安全：

加强病历数据安全管理，确保病历信息的保密性、完整性和可用性。

定期进行系统维护和升级，防止数据丢失和系统故障。

七、附则

1.本制度自发布之日起施行，由医务科负责解释。

2.各科室应根据本制度制定本科室的病历质量管理实施细则。

3.本制度将根据实际情况进行定期修订和完善。