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贫困家庭医疗救助申请书

尊敬的（救助受理部门名称）：

我谨代表（申请人姓名）家庭，怀着万分迫切与诚恳的心情，依据相关法律法规，向贵部门提交这份贫困家庭医疗救助申请。希望能在贵部门的帮助下，缓解我家庭目前因重大疾病所面临的沉重经济压力，使患者能够得到及时有效的治疗。

一、申请人家庭基本情况

1.家庭住址：（详细家庭住址）

2.家庭成员信息：

（1）申请人姓名：（申请人姓名），与患者关系：（关系说明，如本人、配偶等），联系电话：（电话号码），职业：（职业情况，如务农、打工等），收入情况：（详细说明收入来源及金额，例如每月务农收入约____元）。

（2）患者姓名：（患者姓名），性别：（性别），年龄：（年龄），患病情况：（简述主要疾病，如患有严重心脏病，需长期药物治疗及定期手术干预）。

（3）其他家庭成员：（如有其他家庭成员，依次按上述格式罗列）

3.家庭经济状况：

本家庭主要经济来源为（主要收入方式），家庭月均总收入约为____元。然而，家庭日常开支巨大，包括但不限于食品、水电费、子女教育费等，每月固定支出约____元。同时，患者因长期患病，医疗费用支出更是沉重负担，每月医疗费用高达____元，家庭早已入不敷出，目前已累计负债____元。依据《中华人民共和国民法典》中关于家庭经济责任及债务承担的相关规定，我家庭在如此经济困境下，难以独自承担患者后续的医疗费用。

二、患者病情及治疗情况

1.疾病诊断：（患者姓名）经（医院名称）诊断，患有（具体疾病名称），疾病诊断证明编号为（证明编号）。该疾病属于重大疾病范畴，严重影响患者的身体健康和生活质量。

2.治疗过程：患者自（患病起始时间）确诊以来，一直在积极接受治疗。先后在（治疗过的医院列举）进行了（治疗方式列举，如药物治疗、手术治疗等），已花费医疗费用总计____元。目前，患者的病情仍不稳定，需要持续治疗，后续治疗方案包括（详细说明后续治疗手段，如继续药物治疗，每月需药费____元；计划进行手术，手术费用预计____元等），预计还需治疗费用____元。随着医疗技术的不断发展，虽然针对患者疾病有了一些新的治疗手段和药物，但由于费用高昂，我们家庭无力承担。

三、申请救助的法律依据及政策支持

1.法律依据：根据《中华人民共和国社会救助法（草案）》中关于医疗救助的相关规定，对于符合条件的贫困家庭，政府应当给予医疗救助，以保障其基本医疗需求。同时，《民法典》中强调了保障公民生命健康权的重要性，在家庭经济困难无法承担医疗费用时，社会应提供必要的支持与救助。

2.政策支持：（当地政府出台的相关医疗救助政策名称）明确规定，对家庭经济困难且患有重大疾病的患者，给予一定比例的医疗费用报销及救助。具体政策条款为：（详细列举政策中与本申请相关的条款内容）。目前，医疗救助领域的前沿动态是更加注重精准救助，针对不同疾病类型和家庭经济状况制定个性化救助方案，我们希望能依据相关政策和前沿理念，获得适合我家庭的救助。

四、申请救助的具体内容及金额

1.医疗费用报销救助：请求贵部门按照相关政策规定，对患者已发生的医疗费用____元，给予____%的报销救助，预计报销金额为____元。

2.后续治疗费用资助：鉴于患者后续治疗费用预计还需____元，恳请贵部门给予资助____元，以确保患者能够顺利完成后续治疗。

五、承诺与声明

我在此郑重承诺，本申请书中所提供的所有信息均真实有效。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。同时，我理解并接受贵部门对本申请进行的审核及调查，积极配合提供所需的相关材料。

为了支持本申请，我随附了以下材料：

1.家庭成员户口本复印件。

2.患者疾病诊断证明、病历、医疗费用发票等相关医疗资料复印件。

3.家庭收入证明材料，如工资单、务农收入证明等。

4.其他相关证明材料（如有）。

再次感谢贵部门在百忙之中审阅我的申请，希望能得到贵部门的理解与支持，帮助我家庭度过这一难关。

申请人（签字）：____

申请日期：____