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医院体检协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确医院体检服务双方的权利和义务，保障体检服务的顺利进行。本协议由体检方（以下简称“甲方”）与体检机构（以下简称“乙方”）共同签订，甲方为参加体检的个人或单位，乙方为提供体检服务的医疗机构。本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

二、体检服务内容

1.体检项目：乙方将根据甲方需求，提供全面、准确的体检项目，包括但不限于内科、外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、妇科、儿科等。

2.体检时间：甲方应提前与乙方预约体检时间，乙方将按照预约时间安排体检。

3.体检流程：甲方在体检当天需携带有效身份证件，按照乙方指定的流程进行体检。体检过程中，甲方应积极配合医生进行各项检查。

4.体检报告：乙方将在体检结束后3个工作日内将体检报告送达甲方，体检报告内容包括体检结果、健康状况分析及建议等。

三、双方权利和义务

1.甲方权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方提供符合国家规定的体检服务。

（2）甲方应遵守体检机构的规定，按时参加体检。

（3）甲方应如实提供个人健康信息，如有隐瞒或提供虚假信息，乙方有权拒绝体检。

（4）甲方应妥善保管体检报告，不得随意泄露个人隐私。

2.乙方权利与义务：

（1）乙方应按照国家规定和行业标准，为甲方提供优质的体检服务。

（2）乙方应保证体检设备的正常运行，确保体检结果的准确性。

（3）乙方应保护甲方个人隐私，不得泄露甲方个人信息。

（4）乙方应按照预约时间安排体检，如因特殊情况无法按时进行，应提前通知甲方。

四、费用及支付方式

1.体检费用：体检费用根据体检项目及甲方需求确定，具体费用由乙方在体检前告知甲方。

2.支付方式：甲方可通过现金、银行卡、微信、支付宝等支付方式支付体检费用。

五、违约责任

1.甲方未按时参加体检，导致体检服务无法正常进行，乙方有权扣除相应费用。

2.甲方在体检过程中，违反体检机构规定，造成自身或他人伤害，甲方应承担相应责任。

3.乙方未按时提供体检服务，甲方有权要求乙方退还部分费用。

4.双方因不可抗力因素导致协议无法履行，免责。

六、争议解决

1.双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商，补充协议作为本协议的附件。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：________

乙方（盖章）：________

签订日期：________

附件：

1.体检项目及费用明细

2.体检预约流程

3.体检注意事项

4.体检报告样本

5.协议补充协议

八、体检项目及费用明细

1.内科检查：血压、心率、体温、身高、体重、心肺听诊等，费用为XX元。

2.外科检查：全身各部位检查，包括皮肤、浅表淋巴结、甲状腺、乳腺等，费用为XX元。

3.眼科检查：视力、视野、眼底检查等，费用为XX元。

4.耳鼻喉科检查：听力、鼻腔、咽喉检查等，费用为XX元。

5.口腔科检查：口腔黏膜、牙齿、牙周等检查，费用为XX元。

6.妇科检查：妇科常规检查、白带常规等，费用为XX元。

7.儿科检查：生长发育评估、心肺听诊等，费用为XX元。

8.血液检查：血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能等，费用为XX元。

9.尿液检查：尿常规、尿微量白蛋白等，费用为XX元。

10.心电图检查，费用为XX元。

11.胸部X光检查，费用为XX元。

12.超声检查：腹部、甲状腺、乳腺、心脏等，费用为XX元。

13.肺功能检查，费用为XX元。

14.前列腺检查（男性），费用为XX元。

15.阴道分泌物检查（女性），费用为XX元。

九、体检预约流程

1.甲方通过电话、网络或其他方式向乙方预约体检时间。

2.乙方确认预约后，告知甲方体检所需的准备工作及注意事项。

3.甲方按照预约时间，携带有效身份证件到乙方指定的体检中心。

4.甲方在体检中心办理登记手续，领取体检表。

5.甲方按照体检表上的项目顺序进行体检。

6.体检结束后，甲方将体检表交还给体检中心。

7.乙方在体检结束后3个工作日内将体检报告送达甲方。

十、体检注意事项

1.体检前三天，请避免剧烈运动，保持良好的作息。

2.体检当天，请空腹进行血液检查，避免进食和饮水。

3.体检前三天，请避免服用可能影响检查结果的药物。

4.体检当天，请穿着宽松、舒适的衣服，方便进行检查。

5.体检过程中，如有不适，请及时告知医生。

6.体检结束后，请妥善保管体检报告。

十一、体检报告样本

体检报告样本应包括以下内容：

1.体检日期

2.体检者姓名、性别、年龄、身份证号

3.体检项目及结果

4.健康状况分析