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医院医患调解协议书范本

一、协议书概述

本协议书旨在明确医院与患者之间在医疗过程中产生的纠纷调解方式及双方的权利义务，以维护医患双方的合法权益，构建和谐的医患关系。本协议书适用于医院与患者之间因医疗行为产生的纠纷调解。

二、协议内容

1.协议双方

甲方：医院名称

乙方：患者姓名

2.纠纷原因

因（具体纠纷原因）导致甲乙双方产生纠纷。

3.调解方式

1）协商调解：甲乙双方在平等、自愿的基础上，就纠纷进行协商，达成一致意见。

2）调解委员会调解：甲乙双方可向医院设立的调解委员会申请调解。

3）仲裁或诉讼：甲乙双方在协商和调解无效的情况下，可依法申请仲裁或提起诉讼。

4.双方权利义务

1）甲方权利义务：

（1）依法为乙方提供医疗服务。

（2）尊重乙方的人格尊严，保护乙方隐私。

（3）按照协议约定，及时解决纠纷。

2）乙方权利义务：

（1）如实提供病情信息。

（2）配合甲方进行治疗。

（3）按照协议约定，接受调解或仲裁。

5.调解期限

自纠纷发生之日起，甲乙双方应在30日内达成调解协议或依法申请仲裁或提起诉讼。

6.费用承担

1）协商调解：甲乙双方自行承担相关费用。

2）调解委员会调解：调解费用由甲乙双方共同承担。

3）仲裁或诉讼：仲裁或诉讼费用按照相关法律规定承担。

7.违约责任

1）甲方违约责任：甲方未履行协议约定的义务，应承担违约责任，向乙方支付违约金。

2）乙方违约责任：乙方未履行协议约定的义务，应承担违约责任，向甲方支付违约金。

8.其他约定

1）本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

2）本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效。

3）本协议书未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

三、协议附件

1.纠纷事实说明

2.相关医疗文书及检查报告

3.其他与纠纷相关的证明材料

四、协议签订

甲乙双方在充分了解本协议书内容的基础上，自愿签订本协议书。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

五、协议履行

1.协议履行期限：自协议签订之日起至纠纷得到妥善解决或双方另有约定为止。

2.协议履行地点：由双方协商确定，通常在协议签订地或纠纷发生地。

3.协议履行方式：

-甲方应按照国家法律法规和医院规定，为乙方提供必要的医疗服务。

-乙方应按照医嘱进行治疗，并配合医院进行必要的检查和诊断。

-双方应按照协议约定，积极参与调解过程，及时沟通，共同寻求解决问题的最佳途径。

六、争议解决

1.如在协议履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向医院调解委员会提出调解申请。

3.如调解委员会无法达成一致意见，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、协议变更与解除

1.协议的变更：在协议履行期间，如遇特殊情况需要变更协议内容，双方应协商一致，并签订书面变更协议。

2.协议的解除：在协议履行期间，如出现以下情况，任何一方均有权解除协议：

-双方协商一致；

-出现不可抗力因素，导致协议无法履行；

-一方严重违约，经另一方催告后，违约方在合理期限内仍未履行或采取补救措施。

八、协议终止

1.协议履行完毕；

2.协议解除；

3.协议约定的其他终止情形。

九、协议的生效与终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议终止后，双方应按照协议约定办理相关手续，包括但不限于费用结算、资料归档等。

十、协议附件

1.协议书正本；

2.纠纷事实说明；

3.相关医疗文书及检查报告；

4.其他与纠纷相关的证明材料；

5.双方协商过程中的书面材料。

十一、协议的保管

1.协议书正本由甲方保管一份，副本由乙方保管一份。

2.双方应妥善保管协议及相关附件，确保其完整性和有效性。

十二、特别声明

1.本协议书未尽事宜，双方应本着诚实信用原则协商解决。

2.本协议书涉及到的法律问题，双方应依法处理，不得损害国家利益和社会公共利益。

十三、签字

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

十四、附则

1.本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议书未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力。

3.本协议书的解释权归甲乙双方共同所有。

4.本协议书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【年】。

十五、通知

1.任何一方变更地址或联系方式，应在变更后【日内】以书面形式通知对方。

2.通知应以挂号信、特快专递或双方认可的其它方式发送，自发出之日起【日】后