《中国抑郁障碍防治指南》药物治疗解读.docxVIP

《中国抑郁障碍防治指南》药物治疗解读

抑郁症是以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍，是最常见的神障碍之一，严重影响患者的学习、生活和社会功能，如不能得到及时、有效、规范化的治疗，将会导致巨大的社会经济负担。

费立鹏等对中国四省市的流行病学调查数据显示：心境障碍的患病率为6.1%，其中抑郁症为2.06%，但治疗率不足10%。

2015年6月由中华医学会精神病学分会牵头，中国抑郁障碍研究协作组专家共同完成了《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）（以下简称《指南》），现将抑郁症的药物治疗部分进行解读，供临床医生参考。

美国国立精神卫生研究所资助的抑郁症的序贯治疗（STAR*D）研究中，经第一轮5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）抗抑郁治疗后，仅33%的患者达到临床痊愈。

中国抑郁患症患者急性期治疗后残留症状调查显示，在急性期治疗后主观有改善的48.8%的患者中，仍存在残留症状，如注意力、决策能力下降、精力不足、兴趣减退、感觉沮丧、睡眠不深。

《指南》提倡抑郁症全病程治疗，即急性期治疗（8~12周），其目的是控制症状，尽量达到临床痊愈，促进患者功能恢复到病前水平，提高生活质量；

巩固期治疗（4~9个月），其目的是预防复燃；

维持期治疗一般倾向2~3年，多次复发以及有明显残留症状者主张长期维持治疗。

全病程治疗的目标是提高临床治愈率，最大限度减少病残率和率自杀率，提高生活质量，减少复发风险。

抑郁症强调综合治疗，抗抑郁药是主要的治疗方法，主张选用疗效好、安全性高的抗抑郁药，本文重点针对《指南》中药物治疗部分进行解读。

本《指南》采纳CANMAT指南证据标准，对参考文献进行分级，再经专家根据分级及临床实践进行推荐分级，将推荐等级分为4级：A级为优先建议B级为建议C级为一般建议D级为不建议

1、抑郁症的治疗方法

A级推荐的药物包括：

①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰；

②选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）,如文拉法辛、度洛西汀、米那普仑；

③去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能再摄取抑制剂（NASSAs），如米氮平；④去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）,如安非他酮等。

B级推荐的药物包括：①5-羟色胺平衡抗抑郁药（SMAs）,如曲唑酮；

②选择性去甲肾上腺再摄取抑制剂（NRIs），如瑞波西汀；

③三环类、四环类抗抑郁剂等。

C级推荐的药物：1、吗氯贝胺在所有的证据中，SSRIs的证据是最多的。10余篇系统综述和meta分析显示SSRIs对抑郁症的疗效与三环类抗抑郁药（TCAs）相当，不同SSRIs药物间的整体疗效没有明显的差异。

2009年Lancet一篇meta分析，比较12种新型抗抑郁药的急性期疗效，显示艾司西酞普兰和舍曲林的疗效和耐受性最为平衡。

2、针对患者的临床特点，具体选药策略如下：

①如果患者伴有明显的激越，选用具有镇静作用的抗抑郁药，如NASSAs中的米氮平，SSRIs中的帕罗西汀和氟伏沙明；SNRIs中的文拉法辛；SMAs中的曲唑酮等。

②如果患者伴有强迫症状，建议选用SSRIs，但剂量较治疗抑郁症状偏高。

③如果患者伴有精神病性症状，可选用氟伏沙明等抗抑郁药，或合并使用第二代抗精神病药，但不建议使用安非他酮。

④如果患者伴有躯体疾病，可选用不良反应和相互作用较少的SSRIs和SNRIs、安非他酮或米氮平。

3、在巩固治疗期患者复燃的风险很高，原则上使用在急性期治疗有效的药物，且治疗剂量不变。

4、研究显示，在坚持治疗的患者中仍有20%的患者复燃；

5、另有证据表明，在急性期治疗未完全缓解的患者较完全缓解的患者相比，其复燃的风险更高；与没有残留症状的患者相比，有残留症状的患者复燃、复发的风险增加，自杀企图增加，社会功能损害严重，病程呈慢性化。这类患者更有必要进行巩固期的治疗。

6、为了降低复发的风险，在巩固期结束后应该进入维持治疗期。

7、研究显示：愈后6个月的患者20%可能复发，50%~80%的抑郁症患者一生中至少有1次复发。

8、维持治疗推荐继续使用急性期和巩固期有效的抗抑郁药，且继续足剂量维持治疗。

2、抑郁症的治疗原则

1、《指南》中强调从小剂量开始、单一用药，根据患者的病情变化和耐受情况，并依据药动学特点制定适宜的药物滴定速度，通常在1~2周达到有效剂量。

2、如果治疗有效，可以维持相同剂量的抗抑郁药治疗4周，再根据疗效和耐受性情况确定是否进行剂量调整。

3、抗抑郁药大部分2~4周起效，如果使用某种药物4~6周无效，可考虑改用同类其他药物或作用机制不同的另一种药。

4、换药无效时，可考虑联合使用两种作用机制不同的抗抑郁药。

5、一般不主张使用2种以上的抗抑郁药，因为几乎没有证据表明联用2种以上抗抑郁剂有效