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病区护理组医院感染管理质控检查表（2025年修订版）
检查项目
分值
检查内容
扣分理由
得分
组织管理
10
?
1.科室院感质控小组齐全并定期活动有记录,按时提交院感资料。
2.对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭环管理。
3.掌握医院感染管理的相关制度和SOP，并落实到位。
环境管理
10
1.环境整洁，病房、治疗室准备室、治疗室定时通风，必要时消毒；床单位终末处理正确。?
2.环境表面、各类仪器、高频接触物表清洁消毒符合规范。
3.抹布/拖布一用一洗一消毒，严禁二次浸泡，使用后送洗消中心处置。
4.消毒液配置正确，监测浓度合格。
5.紫外线灯管每半年监测辐照强度，每周用75%酒精擦拭并记录。
6.空气消毒机定期维护保养并记录，使用方法正确。
7.床单位消毒器定期维护与检测，使用方法正确。
人员管理
8
1.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科室每季度一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与考核，并有记录。
手卫生
10
1.手卫生设施齐全；有手卫生依从性及正确率自查和整改措施等记录；手卫生依从性≥80%；手卫生正确率≥90%；手卫生用品量≥5ml/床日。
职业安全
10
1.防护用品配备齐全，落实标准预防并正确使用防护用品。
2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。
物品管理
15
1.复用医疗器械集中送消毒供应中心处置，预处理方法正确。
2.一次性医疗用品拆外包装后存放；一次性医疗用品一次性使用。
3.物品放置洁污分开；无菌物品/消毒液专柜放置；无菌物品、卫材无过期；无菌物品遵循先进先出的原则；物品存放架或柜应距地面高度≥20cm，距离墙≥5cm，距天花板≥50cm。
4.治疗车用物分层分区放置。
操作管理
?
20
1.无菌容器中敷料/无菌溶液/消毒液/手消毒液/消毒湿巾等标注开封及失效日，在有效期内使用。
2.封管液、抗菌药物现配现用；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液不得超过2小时，启封抽吸的各种溶媒超过8小时不得使用。
3.遵守无菌技术操作规程；无菌盘每4h一换；安全注射。
4.执行有关中心静脉置管和维护相关的BUNDLE措施，穿刺时均执行核查，抽查维护时正确执行情况。
5.手术科室：术前皮肤准备合格率达到目标值。
感染管理
10
1.确诊或疑似传染病患者与MDRO患者防控措施落实；保护性隔离措施落实。
织物管理
5
1.工作服定期更换,有污染及时更换。
2.病人被服、围帘等定期更换，有污染及时更换。
3.脏污织物和感染性织物分类收集；脏污织物放入专用收集袋内；感染性织物就地密闭收集，放入橘红色袋子外贴标识后密闭运送；不在科室清点使用后织物。
医废管理
2
1.医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置室执行门禁。
备注：
1.检查方法：翻阅资料、现场查看与随机抽考相结合。
2.检查频率：每季度1次，保留原始记录。
3.扣分原则：每发现一项不合格扣1分至扣完，无整改、未配备防护用品分别扣3分。参加院感培训人员≥90%?不扣分，＜90%扣1分。
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