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癌痛患者植入鞘内药物输注系统护理管理专家共识

癌痛是癌症患者最常见、最难以忍受的症状之一，30%以上的癌症患者有中至重度疼痛，超过40%有暴发性疼痛，其治疗不足是临床亟待解决的问题。鞘内药物输注系统（IntrathecalDrugDeliverySystem,IDDS）通过持续鞘内给药，可以有效改善癌痛程度，减少阿片类药物的使用，镇痛效果好、不良反应少，可提高患者生存质量。对比全身阿片类药物治疗，IDDS更具有成本效益，尤其对于全身阿片类药物治疗效果差或出现严重不良反应的患者应尽早采取IDDS。有关鞘内药物输注技术应用于癌痛的临床指南及专家共识已逐渐完善，但目前尚无护理指南或专家共识指导临床工作。由于IDDS置管部位及镇痛药物的特殊性，护理人员对IDDS设备管理及疼痛护理面临着较大挑战；作为持续镇痛装置，IDDS后续诊疗过程中的兼容性及居家护理管理亦是医护人员需要关注的重点。

植入前护理评估及护理重点

根据适应证、禁忌证等筛选后，患者能否行IDDS治疗，仍有许多风险因素。如全身阿片类药物使用过量或滥用造成睡眠呼吸暂停、外周水肿、肺部疾病和激素失衡；因营养不良、免疫功能受损、结缔组织疾病、糖尿病或葡萄球菌定植等合并症导致的感染高风险；因凝血疾病、抗凝剂使用等引起出血高风险。患者脑脊液循环是否正常及胸腹部、背部皮肤完整性，可能影响IDDS泵体的放置位置及安全植入。

患者长期受疾病、疼痛折磨，易引起疲劳、食欲不振、失眠，乃至焦虑、抑郁，严重影响其工作/生活质量、家庭关系；但晚期癌痛患者预期寿命有限，对治疗的需求减少，且鞘内镇痛手术既需要一定的经济支持，又需要良好的家庭支持以维持术后带泵回家治疗，这使得患者对新的治疗技术既期待又顾虑重重。另外，对于癌痛患者，在IDDS植入前就停用镇痛药物不合理，植入前可继续实施原全身镇痛药物方案，但原全身镇痛药物方案与IDDS治疗过渡期间可能存在戒断反应和药物滥用等不良反应及相关并发症。在患者全身阿片类药物剂量过大，存在心理精神障碍、药物滥用、对治疗期望值过高时，植入前行鞘内镇痛测试有助于评估镇痛效果、不良反应、功能改善和植入后适当的起始剂量。测试时因IDDS的侵入性操作及多种药物的试用，也可能造成身体损伤及药物过量。研究显示，植入前鞘内镇痛测试对癌痛患者后继治疗效果无明确相关性，可酌情选用。

共识推荐：A.护理评估。临床护士需配合医生做好IDDS植入前的护理评估，充分评估患者风险因素，以确定IDDS的适当性。①常规评估：评估患者年龄、性别、疾病史、皮肤完整性等基本情况（2b，强）；评估全身及局部情况，是否合并全身感染、凝血功能障碍、外周水肿、肝肾等重要脏器功能不全等（2a，强）；评估生活质量、自理能力、营养状况、精神心理状态、社会经济支持能力、患者预期生存时间、成本和效益比等（1a，强）。②动态、基线评估：个体化选择合适的疼痛评估量表，量化评估并记录患者描述的疼痛强度，对患者的主观疼痛感受进行动态评估（1a，强）；对镇静评分和体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征进行基线评估（2b，强）。③疼痛专科评估：疼痛程度、性质、部位、持续时间及发生频率，对功能活动、睡眠的影响；疼痛的伴随症状和加重或缓解的因素；疼痛治疗的效果和并发症，是否阿片类药物耐受、阿片类药物的剂量、疗效和不良反应（2a，强）。B.护理重点。①疼痛护理：每天巡视患者，了解患者疼痛的高危因素、当天的主诉，根据患者情况选择合适的疼痛评估量表进行疼痛评分并记录（1a，强）；IDDS植入前可继续实施原全身镇痛药物使用方案，并由心理专家对既往阿片类药物成瘾者进行预评估，以防戒断反应和药物滥用（2a，强）。②植入前患者准备：遵医嘱停用抗血小板、抗凝药物，若患者伴有心脑血管疾病或血栓形成风险，应综合考虑，遵医嘱皮下注射低分子肝素钠过渡（2a，强）；胸/腰椎（必要时全脊柱）磁共振成像确认脑脊液循环通畅（3a，强）；术前预防性应用抗生素1次（1a，强）。③心理社会支持：术前与患者及家属充分沟通，耐心介绍鞘内镇痛泵的运作原理及鞘内药物的作用，可能产生的不良反应、并发症，介绍以往成功病例鼓励患者，告知患者在植入后都拥有更好的生活质量（5，强）。④植入前鞘内镇痛测试护理：癌痛患者一般可不行术前鞘内镇痛测试，需要时可使用鞘内镇痛测试评估患者对治疗的反应、协助镇痛方案的过渡，避免药物过量（2e，中）；留置导管测试时需住院观察患者生命体征和药物效果、药物不良反应、导管安全等（4，强）。

植入中护理配合

IDDS包括全植入式和半植入式。全植入式系统导管与可编程的植入泵连接，全系统埋置于皮下，药物储存在皮下的泵内，可以用程控仪遥控调节输注参数；半植入式系统导管则是与输液港连接，然后使用特制外用药盒和患者自控镇痛（Patient-controlledAnal