对公路工程综合类乙、丙级和水运工程材料类乙、丙级、水运工程结构类乙级的试验检测机5.公路水运工程试验检测机构等级评定换证复核申请书（2017版）.doc

附表I

公路水运工程试验检测机构等级评定/换证复核

申 请 书

申请机构名称： （章）评定/换证等级： 申请日期： 年 月 日

交通运输部工程质量监督机构制

填 表 须 知

一、本表统一采用A４尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。

四、本《申请书》所选“□”内打“√”。

五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。

六、本《申请书》适用等级评定、换证复核的申请。

一、试验检测机构综合情况

机构名称

机构性质

□机关法人 □事业单位法人 □企业法人 □社团法人 □其他组织

注册地址/检测场所地址

邮编

联系电话

传真

E-mail

所属法人

机构名称

及法定代表人

所属法人机构性质

□机关法人 □事业单位法人 □企业法人 □社团法人 □其他组织

联系地址

邮编

联系电话

传真

E-mail

法定代表人

电话

手机

营业执照

开户银行及帐号

人员情况

持试验检测人员

证书总人数

持试验检测师

证书人数

相关专业

高级职称人数

试验检测用房

总面积（m２）

行政、技术和质量负责人

姓名

性别

出生日期

职务

职称

专业

从事试验

检测年限

检测人员证书编号

申请类型

□等级评定 □换证复核

已有等级类型

申请评定/换证的等级

资质认定/认可情况

（资质认定/认可部门/时间/证号）

注：注册地址与检测场所地址不一致时，应分别填写注册地址与检测场所地址。

二、申请试验检测业务范围表

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序号

试验检测项目

序号及名称

试验检测参数名称

采用的试验检测方法和标准

（名称/编号）

所用主要仪器设备名称及编号

备 注

1.1

1.2

...

１.X

...

...

未申请的可选参数

1.1

1.2

...

２.X

...

...

未申请的可选参数

注：１．填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写。

２．必选试验检测参数名称用加粗黑体字，可选试验检测参数名称用仿宋体字。

３．未申请的可选参数之间用逗号分隔。

三、组织机构框图

注：１.独立法人的机构需画出本试验检测机构内、外部（行政和业务指导）关系。

２.非独立法人的机构需画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、

财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系。

３.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。

四、试验检测机构主要负责人简历

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姓名

性别

出生日期

照片

学历

职称

从事试验检测

工作年限

毕业院校、专业、时间

职务

检测人员

证书编号

业务专长

本人主要工作经历和试验检测业绩

本人签名：

注：主要负责人指机构行政负责人、技术负责人、质量负责人。

五、在岗人员一览表

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序号

姓名

性别

出生年月

学历和专业

岗位职务/任职部门

职称

检测人员证书编号

从事试验检测年限

劳动合同

（年限）

社会保险

（保险种）

本单位工作年限/

是否新增人员

注：申请等级评定时，本表最后一列填写检测人员在本单位的工作年限；申请换证复核时，本表最后一列填写是否为等级证书有效期内新增的检测人员。

—

—

六、试验检测仪器设备一览表

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序号

仪器设备编号

仪器设备名称

规格型号

生产厂家

购置日期

单价

（元）

测量范围

准确度等级/

最大允许误差/测量不确定度

检定/校准周期

检定/校准机构

最近检定/校准日期

备注

试验检测项目序号及名称（一、土）

必选仪器设备：

１

２

...

...

可选仪器设备：

１

２

...

缺少的可选仪器设备：

注：本表应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目、仪器设备顺序填写。

七、试验检测人员培训记录一览表

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序号

培训名称

培训组织单位

主要培训内容

培训时间

主讲人

参加培训的试验检测人员

培训效果

注：本表按参加标准、规范的宣贯培训，行业管理政策及制度的宣贯培训，业务知识培训，机构内部专业知识培训等分类顺序填写。

八、参加能力验证和比对试验记录一览表

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序号

项目（参数）名称

能力验证和比对试验组织单位

起止日期

参加人员

评价结果

注：本表填写部、省级单位和授权的专业机构组织的能力验证和比对试验。

九、试验检测人员、仪器设备、环境变动情况一览表（适用于换证复核申请）

内容

申报等级（