三级综合医院评审临床组检查方法课件.ppt

三级综合医院临床组5、介入诊疗管理：（1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。三级综合医院临床组（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。三级综合医院临床组（4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。三级综合医院临床组6、血液净化管理：（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。（2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。三级综合医院临床组（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。（4）抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。三级综合医院临床组（5）追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。三级综合医院临床组7、病案管理：（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。三级综合医院临床组（3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。（4）病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。三级综合医院临床组（5）追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→询问培训情况→查看培训记录。三级综合医院临床组8、医务部和质控办（1）文字材料：①相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。③临床路径管理材料。三级综合医院临床组三级综合医院临床组三级综合医院临床组三级综合医院临床组三级综合医院评审

临床组检查方法三级综合医院临床组一、临床组检查人员及分工安排1、临床组共五人检查，检查时间为二天半。2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。三级综合医院临床组3、五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；丙：外科系统两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统两个科、手术室、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。三级综合医院临床组二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；2、第一