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口腔医疗费用协议
1.引言
本协议旨在明确双方（以下简称“甲方”和“乙方”）就口腔医疗服务所产生的费用及其支付方式达成一致，确保医疗费用的公正合理。
2.费用项目
甲方为乙方提供的口腔医疗服务包括但不限于：口腔检查、洗牙、补牙、拔牙、种植牙等。具体项目与价格详见以下费用明细：
费用明细：
项目
价格（人民币）
口腔检查
50
洗牙
100
补牙
200-500
拔牙
100-300
种植牙
2000-5000
3.费用支付
口腔医疗费用应在服务后当场支付。
甲方接受现金、支付宝、微信支付等现金支付方式。
如需分期付款，乙方可与甲方协商商定，具体分期付款方案需另行签订协议。
如乙方未能按时支付医疗费用，甲方有权利暂停提供服务，直至费用支付完毕。
4.退费政策
如乙方在就诊过程中遇到医疗事故或不满意的情况，可向甲方提出退费申请。
退费申请需提供相关医疗证明、病历等资料，由甲方进行审核。
若甲方确认存在医疗事故或不满意情况，将按照以下退费标准处理：
口腔检查费用不予退还；
洗牙费用退还50%；
补牙、拔牙、种植牙费用将根据具体情况退还不同比例。
5.法律责任与争议解决
甲方承诺提供专业的医疗服务，如因甲方过失导致乙方损失的，甲方将承担相应的法律责任。
甲方与乙方在履行本协议过程中发生争议，应通过友好协商解决；如协商不成，应提交至有管辖权的人民法院解决。
6.其他事项
本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等的法律效力。
本协议自双方签字之日起生效，并终止于费用支付完毕之日。
本协议如需修改或补充，双方应通过书面形式进行协商，并签署补充协议。
以上所列内容是针对“口腔医疗费用协议”的一份样本，具体内容可根据实际情况进行调整和修改。
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